Miller Anestesia

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Dopamina
La dopamina es el inotropo para perfusión que se usa con mayor
frecuencia en los pacientes pediátricos. Sus efectos son dependientes
de la dosis, con acción dopaminérgica a bajas dosis, actividad b -adre-
nérgica cuando éstas son intermedias y algo de actividad a-adrenér-
gica con las dosismás elevadas. Los niños pequeños requierenmayores
dosis que los adultos para conseguir el mismo efecto. En un estudio
era precisa una infusión de 15 mg/kg/min para aumentar el gasto
cardíaco por encima del grupo control en los pacientes sometidos a
cirugía cardíac Este hallazgo puede reflejar la reducción de las
reservas miocárdicas de norepinefrina en los ventrículos inmaduros.
Isoproterenol
El isoproterenol es un fármaco b-agonista puro con efectos crono-
trópicos positivos muy intensos, que a menudo son bien tolerados
por los niños. Sin embargo, el isoproterenol puede producir isquemia
miocárdica a dosis elevada El isoproterenol también produce vaso-
dilatación, que responde a la administración aguda de volumen.
Dobutamina
La dobutamina produce efectos inotrópicos positivos y una reduc-
ción de la poscarga. En los niños produce taquicardia, no así en los
adultos .
Norepinefrina
La norepinefrina, un fármaco a y b-agonista, ha experimentado un
resurgimiento en el tratamiento de lactantes y niño Los niños
con función cardíaca casi normal y vasodilatación periférica
extrema responden bien a este fármaco. Resulta especialmente útil
en caso de shock séptico reciente, anafilaxia, insuficiencia hepática
y en los bloqueos simpáticos asociados a la anestesia regional.
Milrinona
La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa III que aumenta
el adenosinmonofosfato cíclico. Produce efectos inotrópicos y
vasodilatadores. Mejora la evolución de niños con síndrome de
bajo gasto cardíaco tras haber sido sometidos a cirugía cardíac
La milrinona se administra como una dosis de carga de 25 a
75 mg/kg en un período de 10 minutos y una infusión de mante-
nimiento de 0,25 a 0,75 mg/kg/min. La hipotensión y la taquicar-
dia se producen sobre todo con el bolo de carga y suelen responder
a la infusión de líquidos. La insuficiencia renal aumenta signifi-
cativamente la semivida de eliminación de este fármac .
Digital
La digital es un fármaco útil para el tratamiento a largo plazo de la
insuficiencia cardíaca en niños, pero puede no ser efectiva en los recién
nacido Debido a su prolongada semivida y a su baja predictibilidad,
se debe tener cuidado a la hora de administrar este fármaco a niños con
niveles séricos de potasio, calcio y pH cambiantes. En estos casos es más
apropiado utilizar otros inotropos de acción más rápida y dosificables.
Calcio
Cuando los niveles de calcio sérico iónico se encuentran bajos, la
administración del mismo produce un efecto inotrópico positivo.
Si los niveles de calcio iónico son normales, dicho efecto inotrópico
es menos marcado. Se encuentran con frecuencia concentraciones
de calcio iónico bajas en el síndrome de DiGeorge, tras la reposi-
ción rápida de volumen con cantidades importantes de derivados
sanguíneos con citratos y en neonatos con un metabolismo del
calcio relativamente inestable. El calcio también ejerce diversos
efectos sobre el sistema de conducción cardíaco. La administración
rápida de calcio puede dar lugar a bradicardia grave o asistolia. Este
efecto puede verse exagerado en presencia de hipopotasemia y
digital. Los efectos vasomotores del calcio son controvertidos, pero
la mayoría de los datos publicados muestran un aumento de la RVS
y de la RVP cuando se administra el fármac
Tratamiento con bicarbonato
La acidosis grave deprime la función miocárdica y la perfusión
tisular. La corrección de la acidosis con 1-2mEq/kg de bicarbonato
sódico está indicada cuando el pH es inferior a 7,20 tras establecer
una adecuada ventilación (Pco2 <40 mmHg si es posible). El tra-
tamiento es necesario porque el sistema circulatorio es refractario
a las aminas simpaticomiméticas cuando el pH es menor de 7,00.
Tras la corrección inicial del pH, la persistencia o la reaparición de
la acidosis metabólica sugieren la vuelta a una situación de mala
perfusión y la necesidad de continuar el tratamiento. El tratamiento
con bicarbonato sódico sólo puede utilizarse como medida provi-
sional para mejorar la respuesta a los fármacos. Las infusiones
repetidas de bicarbonato sódico pueden producir hipernatremia e
hiperosmolaridad. Cada 50 mEq de bicarbonato administrado pro-
ducen 1.250ml de CO2 cuando el bicarbonato reacciona por com-
pleto con el ácido. Por tanto, mientras se administre el fármaco se
debe asegurar una ventilación adecuada para evitar que empeore
la acidosis. El trishidroximetilaminometano (THAM) es una alter-
nativa al bicarbonato sódico, pero son necesarios volúmenes
mayores de THAM que los necesarios para producir la misma
cantidad de corrección acidobásica, lo que puede suponer un pro-
blema en los pacientes con ICC. El THAM no eleva la Paco2.
Vasodilatadores
Los vasodilatadores se emplean para normalizar la hipertensión
sistémica, aumentar el gasto cardíaco al reducir la poscarga, con-
2424 Anestesia pediátrica V
Tabla 74-3Fármacos vasoactivos e inotrópicos en pediatría
Fármaco Efecto Dosi Inotropo Cronotropo Vasodilatación Vasoconstricción
Epinefrina a, b 0,05-2,0 ++ ++ ++
Isoproterenol b1, b2 0,05-2,0 ++ ++ +
Dopamina d 1-3 +Renal esplácnica
b > a 5-15 + + +/−
b, a > 15 + + +
Milrinona Bolo: 50 m g/kg en 10 min
Infusión: 0,375-0,75
+ +
Norepinefrina a>>b 0,05-1,0 leve+ + ++
Nitroprusiato 0,5-10 ++
Arterial > venosa
Nitroglicerina 1-20 ++
*Todas las infusiones en m g/kg/min.