Miller Anestesia

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El diagnóstico de las cardiopatías congénitas puede hacerse
en base a la exploración física, al electrocardiograma (ECG), a la
radiografía de tórax y al ecocardiograma. Ocasionalmente puede
realizarse un cateterismo cardíaco como parte del tratamiento
intervencionista o como medio diagnóstico. La resonancia magné-
tica (RM) se utiliza para definir la anatomía de las cardiopatías
congénitas antes de la cirugía cardíaca.
El tratamiento médico inicial de las cardiopatías congénitas
tiene como objetivo el alivio de la ICC, la mejoría de la perfusión
sistémica y el mantenimiento o la mejora del flujo pulmonar. El
ductus arterioso debe permanecer permeable en algunas situacio-
nes, como en el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, en la
estenosis o la atresia aórtica, la interrupción del arco aórtico o la
coartación aórtica neonatal sintomática. En muchos casos, las infu-
siones de PGE1 mantienen al paciente con vida hasta poder llevar
a cabo una corrección quirúrgica complet .
Insuficiencia circulatoria aguda en niños
La insuficiencia circulatoria aguda se caracteriza porque el flujo san-
guíneo sistémico es inadecuado para cumplir con las demandas
metabólicas del organism En el síndrome clínico del shock se
incluyen los signos y síntomas debidos a una circulación inadecuada
y al intento de compensar la insuficiencia circulatoria. Los niños
compensan las situaciones de circulación inadecuada con la libera-
ción de catecolaminas endógenas y el aumento del tono autonómico
periférico. Los signos iniciales del shock suelen ser ansiedad o irrita-
bilidad, palidez y frialdad de las extremidades y taquicardia no expli-
cada. La taquipnea, una acidosis metabólica moderada, la oliguria y
la somnolencia son signos de perfusión periférica inadecuada, mien-
tras que la obnubilación, la respiración periódica y la apnea son signos
de alarma de una parada cardíaca inminente. La presión arterial no
suele ser un buen indicador de la adecuada perfusión en niños, ya
que la presión disminuye en las fases tardías de la enfermedad. La
capacidad de éstos para vasoconstreñir es tan eficaz que la presión
arterial central puede ser normal a pesar de la inminencia de un
colapso circulatorio. La insuficiencia circulatoria puede ser debida a
un fracaso de la bomba, hipovolemia intravascular, hipoglucemia e
hipocalcemia. La hipovolemia es el resultadode la pérdida de volumen
(de sangre, plasma, agua) o de una alteración de la RVS .
En los niños, la causa más frecuente de insuficiencia circu-
latoria es la hipovolemia. Estos niños presentan una reducción de
la precarga ventricular, una disminución del volumen latido y del
gasto cardíaco. Las causas de la hipovolemia aguda son la pérdida
de sangre (por traumatismos o hemorragia gastrointestinal [GI]),
la pérdida de plasma (síndrome de pérdidas capilares, hipoprotei-
nemia, quemaduras, peritonitis) o la pérdida de agua (vómitos,
diarrea y diuresis glucosúrica en la cetoacidosis diabética [CAD]).
Los niños con hipovolemia aguda suelen presentar una vasocons-
tricción periférica extrema con extremidades frías y mal perfundi-
das. Los pulsos periféricos pueden ser filiformes, con un tiempo de
relleno capilar prolongado, a no ser que el niño tenga fiebre.
La hipovolemia intravascular también puede deberse a una
reacción anafiláctica, el shock séptico o endotóxico, las lesiones medu-
lares y la ingestiónde fármacos vasodilatadores. En los casos que cursan
con vasodilatación, la perfusión periférica se suele mantener (a pesar
de existir hipotensión) y las extremidades permanecen caliente
El shock cardiogénico es relativamente poco frecuente en los
pacientes pediátricos. Cuando ocurre, sus etiologías más comunes
son cardiopatías congénitas con obstrucción del tracto de salida o
cortocircuito sistémico-pulmonar, aunque también puede deberse
a sepsis virales o bacterianas. En los niños, debe considerarse la
posibilidad de que exista una obstrucción al llenado o a la salida
(neumotórax por tensión, hemopericardio, neumopericardio o
derrame pericárdico). Por último, las miocardiopatías virales o
infiltrativas, la enfermedad de Kawasaki o del colágeno vascular y
los trastornos metabólicos como la hipoglucemia, la sepsis o la
uremia pueden provocar insuficiencia circulatoria refractaria e
insuficiencia primaria del mecanismo de bombe . Arritmias
como las taquicardias auriculares paroxísticas o los bloqueos auri-
culoventriculares (AV) pueden precipitar también una insuficiencia
circulatoria en niños.
Tratamiento.La causa del shock puede identificarse con
frecuencia a partir de la historia clínica y de la exploración física.
Entre las medidas inmediatas que hay que instaurar se incluyen la
comprobación de la vía respiratoria, la administración de oxígeno,
el establecimiento de la vía aérea (en caso necesario) y una ventila-
ción adecuada. Se debe conseguir un acceso vascular con rapidez y
debe ser de tamaño suficiente para administrar con rapidez los
fluidos necesarios. Se debe canular un acceso venoso por vía per-
cutánea, pero la vasoconstricción periférica puede dificultar la
maniobra. La vía intraósea (i.o.) resulta útil para la administración
de líquidos y de fármacos en caso de no poder obtener un acceso
venoso con rapide Para obtener una vía i.o. se coloca una aguja
rígida de bisel corto en el tercio proximal de la tibia o en
el extremo distal del fémur, tras la desinfección adecuada de la piel.
Existen agujas fabricadas específicamente para este propósito, pero
también sirven las agujas medulares de 18 G y las utilizadas para la
punción-aspiración de médula ósea. Se debe tener cuidado para
evitar la epífisis. Cuando la aguja i.o. se logra colocar de forma
adecuada, su eje queda anclado en la corteza, con el extremo de la
aguja en la cavidad medular. La corteza sujeta la aguja. Se pueden
aspirar con facilidad sangre y espículas óseas y es fácil la infusión
de líquidos sin distorsionar los tejidos blandos de la pierna. La vía
i.o. se utiliza para obtener muestras de sangre y para administrar
2422 Anestesia pediátrica V
Figura 74-1Técnica de canulación intraósea.
Tabla 74-2Insuficiencia circulatoria: hipotensión
Presión venosa central baja: hipovolemia intravascular
Vasoconstricción:
pérdida de
volumen
Vasodilatación:
pérdida de
resistencias
Presión venosa central
normal o elevada:
cardiogénica
Pérdida de sangre Anafilaxia Fallo de bomba
Pérdida de plasma Sepsis Cortocircuitos
Pérdida de
volumen
extracelular
Intoxicación por
fármacos
Obstrucción del tracto de
salida, del tracto de entrada
Arritmias
Modificada de Crone RK: Acute circulatory failure in children. Pediatr Clin North Am
27:525, 1980.