Miller Anestesia

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los líquidos y los fármacos empleados tradicionalmente por vía
intravenosa en la reanimación. Debe obtenerse un acceso intrave-
noso habitual tan pronto como sea posible para evitar la aparición
de una osteomielitis. La canulación percutánea de la vena yugula
y subclavia es sencilla, pero se asocia con un riesgo bajo de punción
de la arteria carótida, hemotórax, neumotórax y perforación de la
vena cava superior o de la aurícula derecha. Cuanto menor sea el
tamaño del niño, mayor es el riesgo que comporta la canulación de
cualquier vena.
El tratamiento de la insuficiencia circulatoria va dirigido hacia
el aumento del gasto cardíaco y la normalización de la perfusión de los
órganos periféricos. Como los determinantes del gasto cardíaco son la
frecuencia cardíaca y el volumen latido, el aumento de cualquiera de
ellos puede resultar beneficioso. Si no existe taquicardia, se puede elevar
la frecuencia cardíaca, ya sea aumentando la vagólisis o mediante la
estimulación cardíaca a-adrenérgica (cronotropismo positivo). La
atropina (0,02mg/kg, hasta 1mg), el isoproterenol y la epinefrina son
los fármacos empleados con mayor frecuencia para este fin. Los niños
toleran bien una elevación de entre el 30 y el 50% en la frecuencia
cardíaca sobre los niveles de control y esto suele aumentar el gasto car­
díaco de forma sustancia . El volumen latido puede ser aumentado
por el incremento de la precarga, el descenso de la poscarga, mejorando
la contractilidad o la combinación de los mencionados mecanismos.
Como la mayoría de los niños en shock se encuentran hipovo-
lémicos, el aumento de la precarga con solución isotónica de cristaloi-
des o de coloides suele ser efectiva. Un buen punto de partida consiste
en administrar 20ml/kg, infundidos en 2-10minutos. Se deben repetir
estos bolos hasta observar una mejoría de la perfusión o hasta haber
administrado 60ml/kg. Si con este volumen no se consigue mejoría
alguna, hay que descartar otras causas de shock, como la presencia de
pérdidas continuas, alteraciones miocárdicas, sepsis, anafilaxia u
otra . El volumen intravascular puede evaluarse mediante la explo-
ración física, una radiografía de tórax, una ecocardiografía y la colo-
cación de un catéter de presión venosa central (PVC) o arterial.
La ecocardiografía tiene la ventaja de ser rápida y no invasiva,
pero requiere de la disponibilidad inmediata de un equipo sofisti-
cado y de personal entrenado en la interpretación de los ecocardio-
gramas pediátricos. Pueden descartarse anomalías estructurales
cardíacas y es posible estudiar de forma cualitativa la función car-
díac La hipovolemia también puede diagnosticarse mediante
ecografí La mayoría de los lactantes y niños que precisan de una
evaluación continua y de soporte cardiovascular requieren un catéter
venoso central para administrar fluidos y medir la PVC. Aunque una
PVC de 5cmH2O es una estimación razonable de un volumen intra-
vascular adecuado, no existe una única PVC óptima. Diversos fac-
tores extracardíacos, como la distensibilidad pulmonar, el nivel de
presión positiva teleespiratoria (PEEP), la presión inspiratoria
máxima y el aumento de la presión abdominal, afectan a la PVC o
a la presión de llenado del ventrículo derecho; así, la PVC óptima de
cada paciente puede variar de forma considerable. Una vez que se
obtiene una PVC razonable, si no mejora la presión arterial o la
perfusión cutánea ni aumenta el volumen urinario se deben consi-
derar las causas cardiogénicas de insuficiencia circulatoria. Hay que
determinar la gasometría arterial, el hematocrito, los electrólitos en
suero, la glucemia y la calcemia. Es fundamental la corrección de la
acidosis, de la hipoxemia o de otros trastornos metabólicos. Se deben
obtener cultivos de sangre y de otros tejidos apropiados y se ha de
administrar una cobertura antibiótica de amplio espectro si se sos-
pecha la posibilidad de una sepsis. Una producción de orina de más
de 1ml/kg/h suele indicar la presencia de un flujo renal y un gasto
cardíaco adecuados. Los pacientes con una producción de orina de
menos de 0,5ml/kg/h deben ser evaluados en busca de insuficiencia
circulatoria, renal u obstrucción del flujo urinario.
Se puede mejorar la contractilidad miocárdica mediante la
corrección de la hipoxia, la acidosis, la hipoglucemia y la adminis-
tración de fármacos con efecto inotrópico positivo como las aminas
simpaticomiméticas (b-agonistas), xantinas y glucósidos cardíacos.
Los catéteres de arteria pulmonar se emplean con menor
frecuencia en niños que en pacientes adultos, ya que estos catéteres
a menudo son demasiado largos para el tamaño de la arteria pulmo-
nar, especialmente en los lactantes. La mayoría de los trastornos que
dan lugar a insuficiencia circulatoria en niños se asocian a fracaso
biventricular, no a fracaso ventricular izquierdo, como ocurre en los
adultos. Por consiguiente, las presiones de llenado del ventrículo
izquierdo reflejan la presión auricular derecha y la PVC es un indi-
cador adecuado de la presión de llenado del lado derecho e izquierdo.
Los catéteres de arteria pulmonar, cuando se utilizan, permiten al
equipo de la UCI la medición continua de la presión de la arteria
pulmonar y la medición intermitente del gasto cardíac .
La reducción de la poscarga está a menudo indicada cuando
el «fracaso de la bomba» coexiste con una RVS elevad La dis-
minución de la RVS permite al ventrículo bombear de una forma
más eficaz, aumenta el volumen latido y mejora la perfusión tisular.
Es posible lograr la reducción de la poscarga con un vasodilatador
directo (nitroprusiato sódico), un b-agonista (isoproterenol), un
inhibidor de la fosfodiesterasa III (milrinona) o un a -antagonista
(fentolamina o tolazolina). Los efectos de la reducción de la pos-
carga son a menudo impredecibles. Si la hipotensión asociada dis-
minuye de modo suficiente la perfusión coronaria, la eficacia
cardíaca puede verse reducida más que mejorada. Se debe disponer
de fármacos vasoconstrictores (fenilefrina o norepinefrina) para el
tratamiento inmediato de la hipotensión grave.
La vasoconstricción debe iniciarse cuando la anafilaxia y el
shock reciente caliente producen una vasodilatación inadecuad
Los fármacos vasoconstrictores producen un aumento del trabajo
miocárdico y del consumo de oxígeno, por lo que pueden empeorar
la descompensación miocárdica existente.
Farmacología cardiovascular en los niños
En el soporte farmacológico de la circulación se incluye la adminis-
tración de fármacos inotrópicos y cronotrópicos positivos, de vaso-
constrictores y vasodilatadores (reducción de la poscarga) y de
antiarrítmicos (v. caps. 2 . Lamayoría de los fármacos utilizados
en la actualidad no han sido estudiados adecuadamente en niños,
de forma que las dosis recomendadas y los efectos esperados deben
extrapolarse de las dosis para adultos y de la experiencia clínica.
Los fármacos inotrópicos positivos se utilizan para aumentar
el gasto cardíaco de los pacientes con insuficiencia circulatoria. La
mayoría de los agentes inotrópicos también afectan a la frecuencia
cardíaca y al tono vasomotor. La taquicardia en los niños suele
tolerarse bien y con frecuencia es beneficios En los neonatos,
cuyos ventrículos son relativamente poco distensibles y en los que
el volumen latido es menos variable, la taquicardia es una forma
importante de aumentar el gasto cardíaco. Como los fármacos que
aumentan la frecuencia cardíaca o la contractilidad también incre-
mentan el consumo de oxígeno miocárdico, se debe asegurar una
oxigenación arterial adecuada y tienen que existir suficientes sus-
tratos metabólicos al administrar estos fármacos. La respuesta car-
diovascular a las aminas simpaticomiméticas se ve atenuada en
presencia de acidosis grave y posiblemente de sepsis; son precisos
mayores ritmos de infusión de estos fármacos, que deben reajustarse
cuando la acidosis se resuelve. En la se enumeran los
fármacos inotrópicos de uso frecuente. En los párrafos siguientes se
realizan breves comentarios acerca de su utilización en cuidados
intensivos pediátricos.
Epinefrina
La epinefrina se ha convertido en el tratamiento de primera elec-
ción de la hipotensión de múltiples etiologías, debido a sus efectos
estimuladores cardíacos.
Cuidados intensivos pediátricos y neonatales 2423 74
Sección V
Anestesia pediátrica
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