Miller Anestesia

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Control de la respiración
El control respiratorio en los lactantes recién nacidos es único. La
hipoxia produce un aumento inicial de la ventilación, seguido de
una reducción sostenida de la mism Esta respuesta es más exa-
gerada en recién nacidos prematuros y desaparece en los nacidos
a término después de varias semanas. La respiración periódica es
también más frecuente en los lactantes, sobre todo en los prema-
turos, lo que probablemente sea debido al desarrollo incompleto
de los centros respiratorios medulares.
Transporte de oxígeno: carga y descarga de oxígeno
La hemoglobina fetal posee cantidades pequeñas de 2,3-difosfogli-
cerato y una presión de oxígeno de hemisaturación (P50) de
18 mmHg, que es mucho menor que los 27 mmHg de los adultos.
Esta baja P50 permite al feto poder transportar más oxígeno con las
bajas tensiones placentarias de oxígeno, pero dificulta el aporte de
oxígeno a los tejidos. De 3 a 6 meses después del nacimiento, la
hemoglobina fetal ha sido reemplazada por la adulta. El mayor
contenido de oxígeno de la hemoglobina fetal y la mayor concen-
tración de hemoglobina fetal son ventajosos para el feto, porque
permiten que al cerebro y al corazón llegue un contenido de oxígeno
de 20ml de oxígeno/100ml de sangre. Éste es el mismo contenido
de oxígeno que poseen los adultos cuando respiran aire ambiental.
La concentración de oxígeno de los neonatos al nacer es de 6-8ml/
kg/min y desciende hasta 5-6ml/kg/min durante el primer año de
vida. La reducción de la relación entre ventilación y perfusión, la
disminución de la P50 de la hemoglobina fetal y la anemia progre-
siva característica de los lactantes pueden dificultar el suministro
adecuado de oxígeno durante los primeros meses de vida. Esto lo
compensan manteniendo un gasto cardíaco de aproximadamente
250ml/kg/min durante los primeros 4 o 5 meses de vida.
Insuficiencia respiratoria
Se puede definir la insuficiencia respiratoria como la incapacidad
de los pulmones para oxigenar y eliminar adecuadamente el CO2 de
la sangre arterial pulmonar. Existen muchas causas de insuficiencia
respiratoria, como la disminución de la concentración de oxígeno
ambiental, las enfermedades pulmonares parenquimatosas y las
enfermedades vasculares pulmonares.
La obtención de una historia clínica completa que permita
caracterizar la gravedad y la cronicidad de la disfunción respiratoria
ayuda a formular un diagnóstico diferencial y una estrategia tera-
péutica. Entre los datos específicos se debe incluir si existen antece-
dentes de prematuridad, una instrumentación previa sobre la vía
respiratoria, antecedentes de ventilación mecánica, disfunción de
órganos extrapulmonares o una historia familiar de enfermedad res-
piratoria. Un historial detallado de la alimentación y unas curvas de
crecimiento actualizadas pueden proporcionar información valiosa,
ya que los retrasos del crecimiento pueden aumentar las necesidades
de oxígeno. Generalmente, el 1-2% del oxígeno total consumido se
utiliza para respirar. Durante las enfermedades respiratorias pue­
de utilizarse para respirar hasta el 50% del oxígeno total consumido.
Los lactantes y los niños con insuficiencia respiratoria a
menudo presentan retracciones supraesternales e intercostales,
signos que indican que el trabajo respiratorio y el consumo de
oxígeno se encuentran aumentados. Los niños gruñen durante la
espiración en un intento por mantener la CRF. La mayoría de los
lactantes y los niños presentan taquipnea, que también ayuda a
mantener la CRF al disminuir la duración de la espiración. Se nece-
sita menos energía para respirar de forma rápida y poco profunda
que para realizar inspiraciones profundas. Los lactantes con insufi-
ciencia respiratoria a menudo presentan cianosis labial, cutánea y en
mucosas. Sin embargo, a menudo es difícil reconocer los cambios
del color de la piel a no ser que la Pao2 disminuya de los 70 mmHg.
Se debe valorar la simetría del movimiento torácico. Las asimetrías
pueden indicar la existencia de un neumotórax o de una obstrucción
de un bronquio. El volumen torácico pequeño permite la fácil trans-
misión de los sonidos respiratorios de un lado al otro. Los sonidos
de la respiración pueden ser normales incluso ante la presencia de
un neumotórax. La distensión abdominal puede impedir de modo
importante la respiración a los lactantes y a los niños pequeños.
El estudio radiológico de la nasofaringe, el cuello y el tórax
puede ofrecer información significativa acerca de la causa y la
gravedad de la disfunción respiratoria. Se puede emplear la fluo-
roscopia en niños que no colaboran para valorar las vías respira-
torias y el movimiento del diafragma. Si el niño debe abandonar la
UCI para realizar estas exploraciones, debe ir acompañado de per-
sonal capaz de proporcionar soporte ventilatorio.
Las pruebas de función pulmonar ayudan a valorar la función
respiratoria, pero debido a la falta de cooperación, estas pruebas
son difíciles de llevar a cabo en niños menores de 5 años sin seda-
ción, lo que puede ser peligroso en un niño no intubado y con
insuficiencia respiratoria. Para realizar la mayoría de las pruebas de
función pulmonar se requiere el empleo de una mascarilla muy
ajustada, lo que de por sí puede resultar problemátic Tras la
intubación traqueal es fácil medir los volúmenes pulmonares, las
tasas de flujo espiratorio, la distensibilidad y las fuerzas inspirato-
rias; de hecho, la mayoría de los ventiladores mecánicos están equi-
pados con monitores que miden estas variables de forma habitual.
La gasometría se utiliza para determinar la eficacia del inter-
cambio gaseoso. La medición de la Pao2 permite calcular el gra-
diente de oxígeno alveolar/arterial y el cortocircuito de derecha a
izquierda de sangre a través del pulmón.
La eliminación del CO2 de la sangre arterial es otro indicador
de la función pulmonar. La incapacidad para eliminar CO2 de la sangre
pulmonar arterial indica una mala distribución del flujo sanguí­
neo pulmonar; en especial, que existe un aumento del espacio muerto.
La canulación de la arteria umbilical es una técnica popular
en los recién nacidos, ya que gracias a ella sus cuidadores pueden
obtener sangre arterial y medir continuamente la presión arterial.
Estos catéteres son relativamente fáciles de insertar y de mante-
ne Lo ideal es que el extremo del catéter se sitúe en la bifurcación
aórtica o por encima de la misma y por debajo del nivel de las
arterias renales (L2). Una vez estabilizado el cuadro del niño, se
debe obtener una vía con un catéter introducido en una arteria
periférica y se debe eliminar el catéter de la arteria umbilical. Todos
los catéteres arteriales conllevan el riesgo de enfermedad trombo­
embólica distal. A la hora de irrigar un catéter arterial se debe tener
cuidado y hacerlo con suavidad para evitar émbolos cardíacos o
cerebrales. Con una inserción y un mantenimiento adecuados, las
complicaciones graves de las vías arteriales son raras. Aunque
las arterias canuladas durante un período largo pueden ocluirse,
tienden a recanalizarse en poco tiemp
Se han desarrollado técnicas menos invasivas para monito-
rizar el intercambio de gases. Los electrodos transcutáneos miden
con precisión el oxígeno y el CO2 en los lactantes y los niños
pequeños, pero son imprecisos en situaciones de hipoperfusión.
Los electrodos precisan de un período de calentamiento, por lo que
es difícil realizar «controles puntuales». Se emplean mejor como
monitores de tendencias en los niños mayores y los adulto . Los
pulsioxímetros se emplean de forma habitual en el cuidado de
niños en estado crítico porque son precisos, no requieren un
período de calentamiento y no precisan una formación especial
para colocarlos. En los lactantes o en los niños pequeños suele
envolverse con el detector toda lamano o el pi La monitorización
del CO2 espirado permite la medida continua de la eliminación de
CO2. Sin embargo, esta tecnología presenta limitaciones en niños
muy pequeños por el mayor espacio muerto y porque el peso del
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Sección V
Anestesia pediátrica
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