Miller Anestesia

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o intravenosa, un buen equilibrio hidroelectrolítico y unas funciones
cardiovascular y renal adecuadas son parte del soporte pulmonar.
La ventilación mecánica es la base del tratamiento de la
insuficiencia respiratoria. Los siguientes son motivos extrapulmo-
nares para instaurar ventilación mecánica:
1. Reanimación del colapso circulatorio. En las situaciones en
las que el sistema cardiovascular se encuentra inestable, lo
más seguro es la ventilación asistida de los pulmones. En caso
de parada cardíaca, el soporte respiratorio es obligado, aunque
inicialmente la ventilación con mascarilla y bolsa puede ser
eficaz. Los pacientes no suelen fallecer por la falta de un TET,
sino por la falta de oxígeno, lo que en ocasiones se olvida en
nuestra precipitación por colocar un TET. En el postoperatorio
tras la cirugía cardíaca se utiliza la ventilación mecánica para
asegurar un intercambio gaseoso adecuado hasta que la cir-
culación se estabilice. La ventilaciónmecánica también reduce
el riesgo de descompensación cardiovascular adversa.
2. Asistencia respiratoria. La hiperoxia intencionada se utiliza en
ocasiones para dilatar el lecho vascular pulmonar en algunos
neonatos mientras se instauran otros tratamiento La ventila-
ción mecánica también se utiliza para reducir la presión intra-
craneal (PIC) al inducir una alcalosis respiratoria media y
disminuir el volumen sanguíneo cerebra Durante estamanio-
bra la presión arterial media debe mantenerse en los valores
pre-hiperventilación o más elevada para evitar una mayor
isquemia cerebral. Los niños con riesgo de sufrir insuficiencia
respiratoria, debido a sus enfermedades subyacentes (obesidad
mórbida, sepsis, debilidad por causas nutricionales y cifoesco-
liosis), también pueden necesitar ventilación mecánica.
3. Reducción del trabajo respiratorio. La disminución del gasto
de oxígeno que supone la respiración en algunos pacientes
puede mejorar su capacidad para sobreponerse a graves tras-
tornos fisiológicos. Los niños con DBP pueden necesitar
ventilación mecánica a largo plazo para conservar la energía
que gastan en respirar y usarla para el crecimient .
Tratamiento ventilatorio
La asistencia respiratoria puede ofrecerse mediante presión posi-
tiva continua en la vía respiratoria (CPAP), ventilación con presión
positiva intermitente y ventilación con presión negativa. La venti-
lación con presión positiva suele aplicarse mediante un TET o un
tubo de traqueostomía. La asistencia en algunos lactantes y niños
puede realizarse con máscaras de CPAP, ventilación no invasiva o
gafas nasales con flujo alto. La intubación oral es más sencilla de
realizar que la nasal, especialmente en situaciones de urgencia.
El tamaño del TET debe seleccionarse con cuidado. Una
fórmula que permite estimar el tamaño apropiado del tubo en niños
mayores de 2 años de edad es la siguiente: (16 + edad del niño)/4.
Esta fórmula proporciona el diámetro interno del TET de
tamaño adecuado. Si el tamaño del TET es correcto, debería existir
un ligero escape de aire cuando se aplican presiones positivas de
20 a 30 cmH2 La inserción de un tubo demasiado grande puede
dar lugar a serios daños laríngeos y subglóticos a largo plazo, en
especial en niños con lesiones inflamatorias de la vía respiratoria
superior, como es el caso de las laringotraqueobronquitis.
Debido a la mayor flexibilidad del cartílago traqueal y a la
relativa estrechez subglótica que existe en los niños, los TET sin
manguito suelen proporcionar un sellado adecuado en niñosmenores
de 5 años. Sin embargo, si el paciente padece una enfermedad pulmo-
nar que precise presiones de ventilación altas, es más adecuado utili-
zar un tubo con manguito. En los pacientes más pequeños se están
empleando con mayor frecuencia tubos pequeños con manguito en
las UC , pero teniendo cuidado para que exista una pequeña fuga
de aire a presiones de 25-30cmH2 O. Los tubos con manguito pueden
eliminar la fuga de aire alrededor del TET, pero el sobreinflado del
manguito puede impedir el flujo venoso y producir daños en la vía
respiratoria. En la actualidad no existen datos acerca de la seguridad
a largo plazo del uso de TET con manguito en los niños pequeños.
Tras la intubación endotraqueal, debe comprobarse la posi-
ción del TET. Si está colocado correctamente, los movimiento del
tórax deberían ser simétricos y los ruidos respiratorios deberían ser
simétricos durante la auscultación axilar. Los sistemas de detección
de CO2 electrónicos o colorimétricos sirven para confirmar si el tubo
está posicionado en la tráquea o en el esófag Si las líneas dobles
del TET se encuentran a nivel de las cuerdas vocales, el TET se
encuentra por lo general en la posición correcta. Otro método para
posicionar correctamente el TET es introducirlo hasta el bronquio
principal derecho y escuchar los ruidos respiratorios en la axila
izquierda. Los ruidos respiratorios se percibirán reducidos. Saque el
TET lentamente. Cuando oiga los ruidos respiratorios en el lado
izquierdo, saque el tubo 1-2cm, dependiendo del tamaño del niño.
Si los ruidos respiratorios son iguales, fije el tubo en posición. En la
radiografía de tórax, el extremo del TET debería encontrarse a mitad
de camino entre las cuerdas vocales y la carina. En los lactantes pe­
queños, la distancia entre la carina y las cuerdas vocales es muy
pequeña. Por tanto, es fácil introducir involuntariamente el TET en
un bronquio principal. La flexión de la cabeza hace que el TET avance
hacia el interior de la vía respiratoria. La extensión lo desplaza hacia
las cuerdas vocales. El giro de la cabeza hacia un lado puede obstruir
el extremo del TET si contacta con la pared traqueal, lo que puede
producir retención de CO2 y/o hipoxemia (datos no publicados).
No es infrecuente que un niño permanezca con intubación
traqueal durante más de dos semanas antes de realizar una traqueos-
tomía. Esta estrategia ha sido posible gracias a la adecuada humidi-
ficación de los gases inspirados, lamejor aspiración ymonitorización
endotraqueal (Sao2) y los excelentes cuidados de enfermería.
Todo el personal debe vigilar de forma constante a todo niño
con un TET colocado, por si se produce la obstrucción del mismo
por secreciones, la extubación accidental o la intubación de un
bronquio principal. En los neonatos, los TET con un «ojo de
Murphy» se obstruyen por secreciones con mayor frecuencia que
los que no tienen un ojo de Murphy (datos no publicados). El ojo
de Murphy se localiza muy cerca del extremo del TET. Una vez que
el TET es introducido en el bronquio principal, es imposible que el
lactante respire de modo eficaz a través del «ojo». Como el TET tiene
casi el mismo tamaño que la tráquea, es prácticamente imposible
que el lactante pueda respirar alrededor del tubo. Por tanto, los TET
con ojo de Murphy son peligrosos y probablemente no deberían ser
utilizados en los lactantes pequeños. La traqueostomía está indicada
en aquellos niños que requieren una vía respiratoria artificial a largo
plazo para ventilación mecánica, aspiración endotraqueal o para
superar una obstrucción de la vía respiratoria superior. Una com-
plicación de la traqueostomía que puede amenazar la vida del
paciente es el desprendimiento accidental del tubo de traqueostomía
antes de que se forme un trayecto bien cicatrizado. La reinserción
del tubo puede ser muy complicada en esas primeras 72 horas tras
la cirugía, y puede dar lugar a la formación de falsas vías, que pueden
imposibilitar la ventilación pulmonar o producir un neumotórax.
Presión positiva continua en la vía respiratoria y presión
positiva teleespiratoria. Con laCPAP, el niño respira espontánea-
mente a través de un sistema que mantiene constante la PEEP durante
la espiración. Con la PEEP, los pulmones son ventilados mecánica-
mente a la vez que se mantiene una presión teleespiratoria constante.
La CPAP se aplica por medio de un TET, cánulas nasales o
mascarillas faciales. Como los neonatos respiran por la nariz de
forma obligada, las cánulas nasales para CPAP a menudo resultan
efectivas, incluso en los lactantes prematuros más pequeños. El
éxito de la aplicación de CPAP depende del tamaño y el estado del
lactante, o de si puede respirar o no por la boca. El llanto y la res-
piración por la boca reducen la eficacia de la CPAP nasal, porque
ambas situaciones reducen la presión faríngea. La distensión gaseosa
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