Miller Anestesia

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El inicio de la ventilación con presión positiva puede producir
hipotensión arterial sistémica, que suele responder a la infusión de
10-20ml/kg de cristaloides, coloides o sangre. La PVC debe medirse
cuando se necesita una PEEP de 10cmH2 O o superior. La medición
de la presión arterial intravascular y la PVC ayuda a detectar los
efectos perjudiciales de la ventilación mecánica y de la presión posi-
tiva en la vía respiratoria sobre el sistema cardiovascular.
Tratamiento farmacológico complementario: sedantes y
analgésicos. La sedación a menudo es necesaria en los niños cons-
cientes para que cooperen con la ventilación mecánica. La cantidad de
sedación depende de la edad, del tamaño, de la enfermedad subyacente
del niño y del grado de soporte respiratorio que éste precisa. Algunos
lactantes pueden encontrase gravemente deprimidos y no necesitar se-
dación. La sedación facilita la respiración del paciente «en fase» con el
ventilador, lo que reduce la presiónmáxima en la vía respiratoria y elimi-
na la tos y la fatiga, que pueden producir escapes pulmonares de gas. La
infusión continua de fentanilo (de 1 a 2 mg/kg/h) proporciona analgesia
y sedación. Sin embargo, si se precisa mantener la misma sedación en
días posteriores, puede ser necesario aumentar el ritmo de infusió
Como tratamiento complementario a la administración de opioides
pueden emplearse otros fármacos, como el lorazepam (0,1-0,2mg/kg,
administrado por vía intravenosa cada 4-6 horas) o una infusión de
midazolam(0,05-0,2mg/kg/h). Estos fármacos poseenmínimos efectos
cardiovasculares, siempre que el volumen intravascular sea adecuad
Sin embargo, la administración de lorazepam a neonatos prematuros
durante varios días puede producir hipotensión que responde a corti-
coides como resultado de la acumulación del fármaco en el organismo.
La semivida del lorazepam es de aproximadamente 72 horas en los lac-
tantes prematuros. La administración del fármaco cada 4-6 horas pro-
duce acumulación del mismo en la sangre y los tejidos.
Los fármacos bloqueadores neuromusculares aumentan la
distensibilidad de la pared torácica, reducen el consumo de oxí-
geno y facilitan la ventilación mecánica. Estos medicamentos
deben usarse siempre en conjunción con fármacos con efecto
amnésico, ansiolítico y analgésico.
Los relajantes musculares utilizados con mayor frecuencia en
las UCIP son el pancuronio y el vecuronio (v. también cap. 19). La
dosis habitual de pancuronio es de 0,1mg/kg administrados por vía
intravenosa cada hora u hora y media, o de 40 a 100mg/kg/h en
forma de infusión. La taquicardia es un efecto secundario no deseado
que aparece con el pancuronio en adultos, pero es deseable en los
lactantes y los niños porque ayuda a mantener el gasto cardíaco. El
vecuronio (de 0,08 a 0,2mg/kg, seguido de una infusión de 60 a
150mg/kg/h) causa menos taquicardia que el pancuronio; el cisatra-
curio (de 0,1 a 0,2mg/kg, seguido de una infusión de 60 a 120mg/
kg/h) a menudo resulta útil porque su eliminación no depende de
la función renal o hepática. Si estos fármacos se administran durante
más de un día, se deben pautar períodos regulares de descanso para
evitar la acumulación sérica del fármaco y la parálisis prolongada.
Retirada de la ventilación mecánica. Los criterios para
la retirada están mal definidos. En general, dicha retirada del so-
porte respiratorio debería comenzar cuando el niño se encuentre
estable desde el punto de vista de su sistema cardiovascular y esté
despierto y alerta. La ventilación mecánica no debería retirarse
cuando exista un riesgo importante de sufrir descompensación
cardíaca aguda. También es mejor esperar hasta que se hayan co-
rregido otros trastornos como la anemia grave, la hipoglucemia o
hiperglucemia, la hipernatremia, la hipocloremia o la malnutrición,
ya que estos trastornos metabólicos pueden alterar la capacidad del
niño para prescindir de la ventilación mecánica. Antes de retirar la
ventilación, el niño ha de ser capaz de generar al menos –20 cmH2O
de presión en la vía respiratoria (fuerza inspiratoria) y de inspirar al
menos 10ml/kg de aire con su máximo esfuerzo (capacidad vital).
En los ventiladores limitados por presión o por tiempo-volumen, la presión inspiratoria máxima debe reducirse cuando la
distensibilidad mejora, ya que de lo contrario puede producirse un
neumotórax y/o un neumomediastino.
Las frecuencias del ventilador no suelen reducirse hasta que
la gasometría sea estable, la concentración de oxígeno inspirado
sea inferior a 0,6, la PEEP necesaria sea inferior a 10 cmH2O y la
presión máxima en la vía respiratoria sea menor de 30-35 cmH2O.
Se debe comprobar que todos los efectos residuales de los
fármacos bloqueadores neuromusculares han desaparecido y que
existe un nivel mínimo de sedación. El bloqueo neuromuscular
puede revertirse mediante la administración intravenosa de neos-
tigmina (0,05-0,07 mg/kg) y de glicopirrolato (0,01mg/kg); la pre-
sencia de una función neuromuscular aceptable debe confirmarse
con un estimulador nervioso periférico. Cuando todos estos facto-
res están controlados, la frecuencia del ventilador se reduce gra-
dualmente a lo largo de un período de horas o días.
La retirada ha de continuar mientras la gasometría se man-
tenga dentro de un rango aceptable y la situación clínica del niño le
permita tolerarla. Según aumenta la proporción de ventilación
espontánea, el incremento del trabajo respiratorio puede empeorar
la situación del niño. La taquicardia, la hipertensión o la hipoten-
sión, la taquipnea, el aumento del trabajo respiratorio y la ansiedad
son todos signos de alarma. Si aparecen estos problemas se debe
suspender el proceso de retirada y reinstaurar un soporte ventilato-
rio adicional. Resulta esencial tomar gasometrías frecuentes y obser-
var la situación clínica del paciente a lo largo del proceso de retirada
de la ventilación. Si el niño padece una enfermedad pulmonar resi-
dual con reducción de la distensibilidad pulmonar, la reducción de
la CRF y el aumento de la hipoxemia pueden retrasar la retirada.
Estos problemas potenciales pueden minimizarse utilizando niveles
mínimos de CPAP o PEEP (de 5 a 10cmH 2O) durante la retirada.
La CRF es parecida en los lactantes sometidos a ventilación mecá-
nica con una PEEP de 2 cmH2 O y tras extubación traquea
La extubación traqueal debe llevarse a cabo por un profesio-
nal experto en intubación traqueal, por si es precisa la reintubación.
Una vez que se lleva a cabo la extubación traqueal, no es infre-
cuente que el paciente necesite un aumento del 20% de la Fio 2. Se
debe animar a los pacientes mayores a que respiren de una forma
profunda, tosan y eliminen las secreciones tan frecuente como sea
posible. La espirometría de incentivación, la movilización precoz y
la fisioterapia torácica pueden tener un papel significativo en la
recuperación de la insuficiencia respiratori .
Antes de considerar la extubación traqueal, es esencial evaluar
con cuidado el tipo y el volumen de las secreciones traqueales. Unas
secreciones abundantes y espesas pueden ser difíciles de eliminar
por parte del paciente tras la extubación. Lo mejor es programar la
extubación traqueal cuando se dispone de todo el personal, para que
sea posible la observación cuidadosa y poder obtener con rapidez
una radiografía de tórax. Si el proceso de retirada de la ventilación
y de extubación han sido planificados y ejecutados cuidadosamente,
la necesidad de reintubación es relativamente infrecuente.
Ventilación de alta frecuencia. La ventilación de alta
frecuencia proporciona volúmenes menores que el espacio muerto
anatómico con frecuencias respiratorias altas (150-300respiraciones/
minuto). Para la ventilación de alta frecuencia pueden utilizarse con
eficacia diversos tipos de ventiladores: de chorro de alta frecuencia, el
ventilador oscilatorio de alta frecuencia (HFOV) y el interruptor de
fluj Cada una de estas máquinas difiere en su diseño técnico, en sus
aplicaciones clínicas y en el mecanismo del intercambio de gase
Los HFOV se utilizan con frecuencia en neonatos y niños
con enfermedades pulmonares graves e insuficiencia respiratoria.
La utilización de los HFOV ha reducido el número de lactantes que
antes hubieran requerido oxigenación con membrana extracorpó-
rea (ECMO . El HFOV también ha resultado eficaz en el tra-
tamiento de niños con enfermedad homogénea intersticial y
alveolar agud Esta forma de ventilación resulta menos eficaz en
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