Miller Anestesia

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Aumento de la presión intracraneal
Se ha señalado al aumento de la PIC como fuente de morbilidad y
mortalidad en enfermedades neurológicas graves como los trau-
matismos craneales, el síndrome de Reye, la encefalopatía hipóxico-
isquémica, las encefalopatías metabólicas, las lesiones ocupantes de
espacio intracraneales y la hidrocefalia. La PIC se eleva cuando
aumenta el volumen intracraneal de alguno de los cuatro compar-
timentos de la bóveda craneal (el LCR, la sangre, el cerebro o los
tejidos de soporte). El aumento de uno de estos compartimentos
sin que se eleve la PIC sólo puede producirse a costa del desplaza-
miento de un volumen igual de otro compartimento. Cuando ya
no es posible un mayor desplazamiento, la PIC se eleva de forma
proporcional al volumen añadid En los niños mayores y los
adultos, en los que el cráneo es rígido, la cavidad craneal es un
receptáculo cerrado cuyos contenidos no se pueden comprimir.
Curva de distensibilidad intracraneal
La hipertensión intracraneal provoca un daño neurológico
mediante dos mecanismos: 1) si la PIC es lo suficientemente elevada
reduce la presión de perfusión cerebral y produce isquemia cere-
bral, y 2) si la PIC es lo suficientemente elevada puede provocar
compresión y herniación del tronco encefálico o de otras estructu-
ras vitales. La monitorización de la PIC y el tratamiento anticipado
pueden mejorar el pronóstico, en especial en pacientes con trau-
matismos craneale
A menudo resulta difícil determinar qué pacientes tienen
riesgo de sufrir hipertensión intracraneal. Una TC craneal normal
no descarta siempre el desarrollo de una hipertensión intracraneal
y la existencia de fontanelas o suturas no cerradas no evita su
aparición. Un estudio encontró una PIC superior a 20 mmHg en
el 86% de los niños con un valor de 3 a 8 en la EG Aunque
ciertamente no es un sustituto de una valoración neurológica deta-
llada, la monitorización de la PIC puede indicar la necesidad de
nuevas intervenciones. En los pacientes con traumatismos cranea-
les, la hipertensión intracraneal puede aparecer con o sin lesiones
quirúrgicas, o puede producirse después de evacuar un hematoma.
Aunque para un mismo tipo de traumatismo craneal el pronóstico
es mejor en los niños que en los adultos, los niños pueden sufrir
lesiones importantes del SNC a largo plazo El diagnóstico y
tratamiento precoces de la elevación de la PIC aumenta la super-
vivencia y mejora el pronóstico neurológic
Encefalopatía hipóxico-isquémica
Existen pocas pruebas de que el aumento de la PIC o la corrección
de la misma cambien el pronóstico de los pacientes con encefalo-
patía hipóxico-isquémica. La impresión clínica pone de manifiesto
que el pronóstico es menos favorable en los pacientes con trauma-
tismos o encefalopatía metabólica y que el tratamiento enérgico de
la PIC como mucho evita daños mayores del SNC, lo que es impor-
tante. La puntuación de la ECG aporta un medio razonable de
evaluación de la función neurológica en estos pacientes.
Hidrocefalia
Un aumento del volumen de LCR (es decir, la hidrocefalia) es otra
causa de incremento de la PIC. Las causas más frecuentes de
hidrocefalia son la obstrucción de derivaciones ventriculares, las
estenosis/compresiones acueductales debidas a malformaciones
congénitas, infecciones, tumores de la fosa posterior o hemorragias
intracraneales. Las derivaciones internas o externas para reducir
el volumen de LCR pueden salvar la vida de los pacientes.
Tumores
Los tumores cerebrales son frecuentes en los niños y muchos se
localizan en la fosa posterior. Los síntomas iniciales pueden ser
déficits focales, ataxia o síntomas de aumento de la PIC.
Pautas de actuación para la monitorización
de la presión intracraneal
Los pacientes con traumatismo craneal, síndrome de Reye o ence-
falopatía metabólica son candidatos a la monitorización de la PIC
si presentan una puntuación en la ECG de 8 o menor, signos clíni-
cos de elevación de la PIC o datos de aumento de la misma en la
TC. Se deben corregir posibles coagulopatías antes de colocar cual-
quier dispositivo de monitorización de la PIC.
Tratamiento de la presión intracraneal
elevada
Una vez documentada la hipertensión intracraneal, se debe iniciar el
tratamiento con prontitud. A la vez que se trata de reducir la PIC
elevada, se debe buscar y tratar la causa (es decir, evacuar hematomas,
administrar antibióticos cuando esté indicado o extirpar tumores u
otras masas). El tratamiento de la PIC elevada consiste en maniobras
posturales, oxigenación y administración de soluciones hipertónicas.
Posición. Se debe situar la cabeza elevada de 15 a 30 gra-
dos y mantenerla en una posición intermedia para favorecer el flujo
sanguíneo cerebral venoso de salida. Los movimientos pequeños
de la cabeza, aunque sean de tan sólo unos grados con respecto a la
línea media, pueden duplicar la PIC.
Oxigenación adecuada. Los niños con elevación de la PIC
deben someterse a intubación traqueal después de haber administra-
do la premedicación adecuada para evitar un mayor aumento de la
PIC. La Pao2 debe mantenerse en 100 mmHg o más y la Paco2 entre
30 y 35 mmHg (cuando sea posible) mediante ventilación mecánica.
Para lograr estos objetivos y no dificultar el drenaje venoso cefálico
se deben utilizar las presiones respiratorias más bajas. La presión ar-
terial media debe mantenerse en los niveles previos a la intubación.
Manitol y salino hipertónico. El manitol reduce la PIC
al disminuir la viscosidad sanguínea, aumentando de forma tran-
sitoria el FSC y el transporte de oxígeno. Los niveles de adenosina
disminuyen y el FSC se mantiene en áreas que poseen una auto-
rregulación intact El FSC se mantiene constante a pesar de la
reducción del volumen sanguíneo cerebral y de la PIC. El manitol
también disminuye la PIC por el movimiento de agua desde el pa-
rénquima cerebral a la circulación, eliminándose desde la misma
por la orin El efecto osmótico del fármaco tarda entre 20 y
30 minutos en desarrollarse. El manitol se administra en bolos in-
travenosos de 0,25 a 1 g/kg sólo cuando es preciso para controlar la
PIC. El fármaco termina alcanzando el LCR y puede elevar la PIC.
La utilización de soluciones de salino al 3% está ganando popu-
laridad en el tratamiento de la elevación de la PI . Como el sodio
no atraviesa la barrera hematoencefálica con rapidez, la administración
de suero salino hipertónico crea un gradiente osmolar similar al del
manitol. Además, posee beneficios añadidos teóricos, como la mejoría
del gasto cardíaco, la reducción de la inflamación, la restauración del
potencial de membrana celular en reposo y del volumen celular y la
estimulación de la liberación de péptido auricular natriurético.
Relajantes musculares
La parálisis de los músculos estriados puede reducir la PIC al dis-
minuir las presiones intratorácica y venosa incrementadas que se
asocian con la tos, los esfuerzos o la «lucha contra el ventilador».
Sedación
El miedo, la ansiedad y la respuesta a los estímulos dolorosos pueden
aumentar el FSC y la PIC. Aunque sedar a pacientes inconscientes
puede dificultar la exploración neurológica, en muchos casos la
reducción de la PIC puede compensar los riesgos. La mayoría de los
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Sección V
Anestesia pediátrica
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