Miller Anestesia

2443 / 2894

procedimiento se crea un ultrafiltrado de plasma mediante una
presión hidrostática ejercida a través de una membrana de alta
permeabilidad. De manera simultánea, el volumen sanguíneo es
reemplazado por una solución de Ringer lactato modificad .
Pronóstico
El pronóstico de la insuficiencia renal aguda depende de la edad del
paciente, de la enfermedad subyacente y de la extensión del daño
inicial (v. también cap. 8). En general, los niños suelen tener unmejor
pronóstico que los adultos; de hecho, se suelen recuperar por com-
pleto de lesiones renales cuando la hipoxia o la isquemia duraron
un período corto de tiempo, siempre que no se vean afectados otros
órganos o sistema . En niños con insuficiencia renal crónica, la
diálisis peritoneal ambulatoria o la hemodiálisis a largo plazo son
necesarias hasta que se pueda llevar a cabo un trasplante rena .
Sistema endocrino
Queda fuera del propósito de este capítulo el análisis en detalle de
las enfermedades endocrinas crónicas, pero en las siguientes sec-
ciones se destacan ciertos trastornos agudos que se encuentran con
frecuencia en la UCIP.
Suprarrenales
Las anomalías del eje suprarrenal dan lugar a una producción defici-
taria o excesiva de glucocorticoides y/o mineralocorticoides. Muchos
de estos trastornos son diagnosticados y tratados de la misma manera
que en los adultos. Se debe hacer una referencia especial a los proble-
mas de la hiperplasia suprarrenal congénita, del feocromocitoma y
de la insuficiencia suprarrenal crónica iatrogénica.
Hiperplasia suprarrenal congénita
La hiperplasia suprarrenal congénita es un trastorno autosómico
recesivo asociado con deficiencias en la 21-, la 11- o la 17-hidroxi-
lasa. La deficiencia de 21-hidroxilasa puede ser parcial (forma viri-
lizante simple) o más completa (forma pierde-sal); al nacer, los
niños afectados muestranmasculinización de los genitales externos,
y aquellos con deficiencias más completas presentan una situación
de pérdida progresiva de sal (es decir, pérdida de sodio y elevación
del potasio). Este trastorno suele manifestarse en las primeras
semanas de vida con una historia de dificultad para la alimentación,
vómitos y retraso del crecimiento. El curso clínico y la historia
sugieren la presencia de estenosis pilórica. Si esta deficiencia no es
diagnosticada y tratada precozmente, los niños afectados pueden
sufrir colapsos cardiovasculares graves. Se debe obtener unamuestra
de sangre para un análisis de electrólitos, glucosa y, si aún no se ha
llegado al diagnóstico, de hormona adrenocorticotropa (ACTH),
cortisol, aldosterona y actividad de renina plasmática.
El tratamiento consiste en un soporte agresivo del volumen
intravascular y de la función miocárdica, en la administración de
glucosa y en la reposición de las hormonas deficitarias. El cortisol
puede ser reemplazado mediante la administración por vía oral de
hidrocortisona a dosis de 25mg/m2/día divididas en tres tomas; si
el niño no tolera la medicación oral, se puede administrar acetato
de cortisona por vía intramuscular a dosis de 37,5mg/m2 /día cada
3 días. Para el tratamiento de las urgencias, cuando no es posible
la vía oral y la perfusión del lecho muscular es mala, se puede
administrar acetato de hidrocortisona por vía intravenosa a dosis
en bolo de 1,5 a 2,0mg/kg, y después a dosis de 25 a 250mg/día
divididas. Los mineralocorticoides se reemplazan con acetato de
cortisona, de 0,05 a 0,2mg/día por vía oral; estos pacientes suelen
precisar que se añada sal a su dieta habitual. Las deficiencias de
11- y 17-hidroxilasa no dan lugar a pérdida de sal; la virilización y
la hipertensión son sus signos iniciales más frecuente
Feocromocitoma
Menos del 5% de los feocromocitomas son diagnosticados en niños.
Como regla, estos tumores se encuentran casi siempre limitados a la
médula suprarrenal, pero se pueden observar en cualquier localiza-
ción a lo largo de la cadena simpática. Los signos clínicos y los sínto-
mas del exceso de catecolaminas son los mismos que en los adultos.
Insuficiencia suprarrenal crónica iatrogénica
El uso diario de esteroides a largo plazo como tratamiento del
asma, del síndrome nefrótico y de neoplasias es frecuente. El resul-
tado puede ser una situación de insuficiencia suprarrenal y un
riesgo mayor de colapso cardiovascular en las enfermedades graves
o en situaciones de estrés. En los niños se han descrito casos de
depresión de la producción de ACTH con los esteroides tópicos. Es
preciso reemplazar los esteroides a sus niveles de estrés (tres veces
la dosis diaria de reemplazo).
Hipófisis anterior
El panhipopituitarismo es por lo general secundario a tumores o a
la extirpación agresiva de losmismo Los problemas graves agudos
que se producen en la UCI relacionados con esta lesión implican el
soporte del eje suprarrenal y de las alteraciones de la ADH.
Diabetes insípida
La diabetes insípida puede ser central, renal o psicogénica en su origen.
El mecanismo central es la forma que con mayor frecuencia se
encuentra en los enfermos de la UCI. La ausencia de ADH da lugar a
poliuria y polidipsia; los pacientes con formas graves de la enfermedad
pueden no ser capaces de beber todo lo que necesitan para satisfacer
sus necesidades y se puede desarrollar hipovolemia grave. La diabetes
insípida puede precipitarse a causa de un tumor cerebral, de trauma-
tismos craneales, de neurocirugía y de muerte cerebral clínic . El
tratamiento en el contexto de la UCI consiste en la reposición de
líquidos o, si resulta difícil de controlar, en el reemplazo hormonal con
la administración de vasopresina acuosa, de 0,1 a 1,0ml por vía intra-
muscular (duración de 4 a 6 horas); tanato de vasopresina en solución
oleica, de 0,25 a 1,0ml por vía intramuscular (duración de 24 a 72 ho­
ras), o acetato de desmopresina por vía intranasal, de 2,5 a 10 mg
dos veces al día (duración de 10 a 11 horas). El síndrome clínico puede
ser transitorio o crónico y en cualquiera de los casos es esencial llevar
una cuidadosa supervisión de las entradas y salidas de líquidos.
Síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética
El síndrome de secreción inadecuada de ADH se asocia con hipo-
natremia y baja osmolalidad debido a pérdidas inadecuadas de
sodio y de agua libre en la orina en pacientes con riñones normales.
La osmolalidad urinaria es mayor que la sérica. Este síndrome
puede precipitarse por distintos mecanismos, como traumatismos
craneales, neurocirugía, meningitis, hipoxia y cualquier procedi-
miento quirúrgico significativo con grandes desplazamientos de
volumen y reemplazo de líquido
Esta enfermedad suele ser autolimitada y el único problema
real se produce cuando no se tiene en cuenta este diagnóstico y el
nivel de hiponatremia es lo suficientemente bajo como para pro-
ducir disfunción del SNC. Las convulsiones son raras, a no ser que
nivel de sodio sérico baje de 120mEq/dl. Se debe tener cuidado y
elevar lentamente los niveles de sodio. El tratamiento de este sín-
drome consiste en la restricción de líquidos y, en los casos graves,
en la infusión de suero salino hipertónico o isotónico.
Cuidados intensivos pediátricos y neonatales 2443 74
Sección V
Anestesia pediátrica
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito