Miller Anestesia

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tratamiento primario en aquellos que tienen síndrome crónico de
intestino corto, enfermedad de Crohn e insuficiencia renal.
Procedimiento para la aplicación de la nutrición
parenteral en niños
Cuando se considera la utilización de alimentación intravenosa, se
administra solución glucosada al 10% (SG 10%), a niveles de man-
tenimiento de 1 a 1,5 durante 24 horas (v. también Se debe
monitorizar de forma estrecha al paciente en busca de glucosuria,
hiperglucemia y edemas. Si se tolera una carga de glucosa, se puede
comenzar con una SG 10% con aminoácidos (PN-10). La adminis-
tración de SG 10% con o sin aminoácidos se realiza a través de una
vía central o periférica. Como las soluciones concentradas esclero-
san las venas periféricas, deben administrarse a través de una vía
central. Si se ha colocado dicha vía central y el paciente está tole-
rando las cargas de glucosa de mantenimiento de 1,5 con PN-10 o
SG 10%, se debe pasar a PN-20, con una reducción simultánea del
ritmo de infusión. El paciente debe ganar poco peso hasta llegar a
este ritmo de 1,5 con PN-20. En general, si un enfermo se encuentra
mal nutrido (<0,80 del peso correspondiente para su altura), se
deben ajustar los ritmos de infusión de líquido a la baja hasta cerca
del 80% de los adecuados para los niños del mismo peso. Tras
1 semana de rehabilitación nutricional, se pueden administrar líqui­
dos de mantenimiento de forma regular ).
Alimentación intravenosa con lípidos
Lípidos en la alimentación intravenosa central
En la alimentación intravenosa central, los lípidos son necesarios para
evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales, y deben administrarse
como un 5-10% de las calorías totales (v. . Los siguientes
ritmos de infusión permiten la determinación a grandes rasgos del rit­
mo de administración de lípidos necesario para evitar las deficien­
cias de ácidos grasos esenciales en la alimentación central intraveno-
sa: de 5 a 10ml/kg para los primeros 10kg, de 2,5 a 5ml/kg para
los segundos 10kg y de 1,25 a 2,5ml/kg para pesos superiores a los
20kg. Los lípidos suelen introducirse unos días después de comenzar
la nutrición parenteral. La tolerancia a los productos lipídicos mejora
si el paciente ha sido preparado antes mediante un período de ade-
cuado aporte calórico. Los ácidos grasos pueden alterar la tolerancia
del paciente a las grandes cargas de dextrosa. Siempre que se admi-
nistran lípidos se deben realizar comprobaciones de la lipidemia.
Lípidos en la alimentación intravenosa periférica
En la alimentación intravenosa periférica (10% de concentración),
los productos lipídicos a menudo constituyen un componente prin-
cipal de la ingesta calórica, ya que se trata del único producto isos-
molar con suficiente densidad calórica como para proporcionar una
ingesta de calorías significativa por una vena periférica. Así, una vez
que un paciente que recibe alimentación parenteral alcanza el ritmo
máximo de administración de PN-10, se puede añadir Intralipid a
una dosis de 10ml/kg/día e ir avanzando otros 10ml/kg/día hasta
un máximo de 40ml/kg/día. Las calorías en forma de lípidos
no deben superar el 60% de las totale . La eliminación de
los lípidos puede facilitarse administrándolos de forma continua a
lo largo de un período de 24 horas. Para realizar cálculos, se pueden
emplear las densidades calóricas mostradas en la .
Alimentación central frente a periférica: consideraciones
energéticas
La alimentación intravenosa periférica es una medida provisional
que rara vez permite administrar ingestas calóricas por encima de las
necesidades de mantenimiento. Por tanto, existen pocas calorías adi-
cionales disponibles para el crecimiento. La administración periférica
intravenosa debe limitarse en su duración a 2 semanas. Por el con-
trario, la alimentación central puede proporcionar los aportes calóri-
cos y de nitrógeno necesarios tanto para el mantenimiento como para
el crecimiento. Sin embargo, la utilización a largo plazo de catéteres
implantados se asocia a un mayor riesgo de infecciones.
Los requerimientos calóricos representan la ingesta energética
necesaria para el mantenimiento, la actividad y el crecimiento. Toda la
energía neta que queda tras cubrir las necesidades de mantenimiento
y actividad queda disponible para el crecimiento. El coste calórico de
éste es de al menos 5cal/g de peso. El crecimiento normal se aproxima
a 25-30g/día durante los primeros 6meses de vida, 10-15g/día durante
los siguientes 6 meses y unos 7-10g/día después. Los requerimientos
energéticos de mantenimiento en situaciones de ausencia de estrés se
enumeran en la Utilizando estos datos, se puede ajustar la
alimentación intravenosa para producir unos ritmos de crecimiento
que alcanzan valores normales o moderados. Una ganancia de peso
en presencia de una ingesta calórica inadecuada (inferior a los niveles
de mantenimiento) implica inevitablemente edema. Si el objetivo del
tratamiento nutricional es sólo de soporte a lo largo de 1-2 semanas,
puede no ser preciso cubrir el crecimiento, por lo que quizá sea ade-
cuada la alimentación periférica. Si se necesita un crecimiento mante-
nido significativo o medidas de soporte a largo plazo, deben cubrirse
los requerimientos de crecimiento y de actividad del niño.
Monitorización de los niños que reciben nutrición
parenteral total
Las entradas, las pérdidas y el peso corporal deben medirse a diario.
El punto de entrada de la alimentación, ya sea periférico o central,
tiene que evaluarse de forma regular en busca de signos de obs-
trucción, extravasaciónu oclusión. La piel y lasmembranasmucosas
han de valorarse regularmente para descartar deficiencias de oligo-
elementos. Se deben vigilar el tamaño y la función del hígado; en
pacientes que recibían nutrición parenteral se han documentado
Cuidados intensivos pediátricos y neonatales 2447 74
Sección V
Anestesia pediátrica
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Tabla 74-10Ritmos de infusión de líquidos de mantenimiento en pacientes
pediátricos con nutrición parenteral
Peso normal de
mantenimiento
Cuerpos malnutridos
(ml/kg/día)
Mantenimiento
(ml/kg)
Primeros 10 kg 100 80-90
Segundos 10 kg 50 40
Peso >20 kg 20 20
Tabla 74-12 Necesidades energéticas para el mantenimiento de pacientes
no sometidos a estrés
Edad (años) Energía de mantenimiento (kcal/kg/día)
<2 75-80
2-5 70-75
5-10 55-70
10-17 40-55
Adultos 40
Tabla 74-11Densidad calórica calculada de los productos lipídicos utilizados
en la alimentación intravenosa periférica pediátrica
Producto lipídico Densidad calórica
Aminoácidos 3,33 cal/g
Dextrosa al 10% 0,34 cal/ml
Dextrosa al 20% 0,68 cal/ml
PN-10 0,39 cal/ml
PN-20 0,73 cal/ml
Lípidos 10% 1,1 cal/ml
Lípidos 20% 2,0 cal/ml