Miller Anestesia

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local, evitando la anestesia general en algunos pacientes. La irra-
diación del tumor antes de obtener una muestra de tejido puede
reducir el tamaño tumoral y ayudar a que la biopsia sea más segura
y sencilla bajo anestesia.
Una tráquea intratorácica obstruida supone un riesgo anesté-
sico importante para el paciente; a menudo es imposible mantener
una vía respiratoria permeable con el paciente en decúbito supino,
profundamente anestesiado o recibiendo relajantes musculare .
El cuidado de estos enfermos requiere sin duda estrategias indivi-
dualizadas y creativas. Las pruebas de función pulmonar con volú-
menes bajos ayudan a identificar a los pacientes con mayor riesgo y
guían la respuesta al tratamiento antes de la anestesia. Sin embargo,
el paciente debe colaborar lo suficiente para efectuar la prueba, lo
que a menudo es difícil debido a la dificultad respiratoria. La induc-
ción de la anestesia y la intubación traqueal suelen realizarse con el
paciente sentado y respirando espontáneamente. Si el compromiso
de la vía respiratoria es grave, se debe proceder a la irradiación
tumoral y la administración de esteroides antes de realizar el diag-
nóstico tisular. A veces, es posible obtener biopsias de adenopatías o
masas periféricas bajo anestesia local o, si la masa tumoral es muy
grande, parte del tumor puede quedar fuera del campo de radiación.
En resumen, aunque el diagnóstico es la clave en el tratamiento de
las enfermedades neoplásicas, el riesgo asociado con la biopsia puede
sobrepasar con mucho a los beneficios del diagnóstico tisular.
Fiebre y neutropenia
Los diagnósticos de ingreso más frecuentes en los niños con neo-
plasias son la fiebre y la neutropenia. La neutropenia aumenta el
riesgo frente a infecciones potencialmente mortales.
Enfermedades infecciosas:
infecciones potencialmente
mortales en lactantes y niños
Infecciones en el recién nacido
Los neonatos tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones
como resultado de una serie de deficiencias del desarrollo inmu-
nológico. La depresión de la inmunidad mediada por células hace
que el feto y el lactante sean más susceptibles a las infecciones
virales y fúngicas. Además, los lactantes tienen una función de las
células B deprimida, con producción disminuida de inmunoglobu-
linas. La transferencia activa transplacentaria de inmunoglobuli­
na G (IgG) materna constituye un mecanismo protector compensa­
dor. A los 2 o 3 meses de edad, el nivel de anticuerpos maternos
alcanza su punto más bajo, antes de que el lactante asuma de forma
adecuada la producción de anticuerpo Durante este período en
el que el nivel de anticuerpos circulantes es relativamente bajo el
riesgo de sufrir infecciones es mayor.
Las infecciones perinatales pueden dividirse en las adquiri-
das de forma congénita y las adquiridas en el período posnatal. Las
infecciones congénitas son el resultado de la exposición prenatal a
patógenos virales, protozoarios o, raras veces, bacterianos. Son fre-
cuentes las infecciones del grupo TORCH: Toxoplasma gondii (T);
«otras» (O), como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
la sífilis y la tuberculosis; rubéola (R); citomegalovirus (C), y virus
del herpes simple de tipo 2 (H). Sólo en escasas ocasiones estas
infecciones dan lugar a un cuadro de sepsis galopante, pero a veces
pueden confundirse con infecciones bacterianas, cuando los signos
iniciales son depresión profunda del SNC, colapso circulatorio o
trombocitopenia. Cuando una infección TORCH se produce en el
primer trimestre, puede dar lugar a la pérdida del feto o a malfor-
maciones de los principales órgano
La incidencia de las infecciones agudas en los neonatos es
mayor en los lactantes prematuros. Sin embargo, con independencia
de la edad gestacional, los signos y síntomas de infección son amenudo
sutiles. Por ello, se debe tener una actitud de gran alerta y umbral bajo
en el diagnóstico y tratamiento de las infeccione El
enumera los signos y síntomas frecuentes de la sepsis neonatal.
Los patógenos adquiridos más frecuentes son los microorganis-
mos que colonizan el tracto genital de la madre: estreptococos del
grupo B, E. coli, Listeria monocytogenes y virus del herpes. La infección
herpética es especialmente fulminante en los neonatos, por lo que la
presencia de lesiones activas en el canal del parto es una indicación
para el parto por cesárea, aunque aun así puede que no se evite la
infección herpética en todos los casos. El patógeno bacteriano más
frecuente en la sepsis en los neonatos es el estreptococo del grupo B.
Las infecciones por estreptococos del grupo B se manifiestan en forma
de inestabilidad cardiorrespiratoria grave y meningitis en el 30% de los
casos. A las 2 o 3 semanas de edad este patógeno se asocia a una mayor
incidencia de meningitis y a una menor de enfermedad pulmonar.
Siempre que se sospeche la presencia de sepsis, hay que
obtener cultivos de sangre, orina y LCR. A menudo se deben llevar
a cabo investigaciones completas repetidas de la sepsis, ya que para
el médico resulta difícil localizar una infección en un lactante.
Después de obtener los cultivos apropiados, se suele comenzar a
administrar un tratamiento con ampicilina y un aminoglucósido
como la gentamicina, hasta disponer de información bacteriológica
específica. Sólo alrededor del 50% de los neonatos en los que se
sospecha una sepsis poseen cultivos positivos.
Niños mayores: sepsis y shock séptico
Entre las enfermedades infecciosas que precisan cuidados intensivos
se incluyen la sepsis con disfunción de órganos y el shock séptico.
En niños previamente sanos, la sepsis se suele acompañar de una
zona local primaria evidente, que es la fuente de la infección. Aunque
los niños mayores pueden localizar en general una infección del
mismo modo que los adultos, los más pequeños no son capaces de
hacerlo bien. Las infecciones del SNC pueden ser difíciles de diag-
nosticar en niños menores de 2 años, ya que éstos son incapaces de
aportar una adecuada historia de cefalea y también porque el
meningismo y otros signos de irritación no son hallazgos fiables.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la sepsis en
el período neonatal son la fiebre o la hipotermia, la taquipnea y la
taquicardia, la mala perfusión cutánea, la alteración de las funcio-
nes neurológicas (agitación e irritabilidad seguidas de apnea o
coma), las petequias, la púrpura y otros exantemas, la CID y alte-
raciones metabólicas como la acidosis metabólica, la hipoglucemia
y la hipocalcemia. La sepsis puede producir también shock séptico.
En este último, las endotoxinas, las exotoxinas u otras sustancias
vasoactivas de liberación endógena producen una lesión endotelial
que da lugar a un cuadro de aumento de la permeabilidad vascular,
SDRA, incremento de la utilización de sustratos metabólicos,
depresión de la función miocárdica y una profunda CI
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Sección V
Anestesia pediátrica
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Cuadro 74-6 Signos y síntomas frecuentes en la sepsis neonatal
Inestabilidad de la temperatura (hipotermia e hipertermia)
Letargo y mala alimentación
Dificultad respiratoria y apnea
Hipoglucemia y acidosis metabólica
Mala perfusión cutánea, hipotensión
Exantemas o petequias
Convulsiones