Miller Anestesia

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osmolalidad. Durante la recuperación del tracto GI, hay que man-
tener la alimentación intravenosa administrada a través de un
catéter venoso central. Se debe monitorizar el pH gástrico y esta-
blecer un tratamiento con antiácidos o con un bloqueador de H2.
La hipoxia y la hipoperfusión del hígado producen daño hepatoce-
lular. La extensión del daño es directamente proporcional a la dura-
ción y gravedad de la lesión. La elevación de los niveles de
transaminasas, las alteraciones de la coagulación, el aumento de la
bilirrubina y la inestabilidad del metabolismo de los hidratos de
carbono son frecuentes; todas las alteraciones funcionales y de labo-
ratorio deben ser corregidas en los casos en los que sea posibl .
Estrategia ante la muerte por asfixia
Como el SNC es muy sensible a la asfixia, no es infrecuente ver una
recuperación cardiovascular completa coincidiendo con un pro-
fundo daño del SNC e incluso con muerte cerebral. En los casos en
que no se espera una recuperación neurológica significativa o cuando
de hecho se ha producido la muerte cerebral, se pueden suspender
las medidas de soporte vital. Los padres y los hermanos del niño
fallecido necesitan apoyo, consejos y comprensión. A menudo expe-
rimentan reacciones de culpabilidad, negación u hostilidad por no
haber estadomás atentos. Estos temas deben ser afrontados de forma
directa por profesionales entrenados para ello.
Reanimación cardiopulmonar
Reanimación del recién nacido
Al nacer se producen cambios profundos en los sistemas cardio-
vascular y respiratorio. La incapacidad de realizar estos cambios
con éxito puede resultar en lesiones del SNC o la muerte (v. también
Por tanto, en cada parto debe existir alguien capaz de
practicar una reanimación neonatal. La pérdida de tiempo bus-
cando a alguien para que reanime al neonato puede tener conse-
cuencias desastrosas para el mismo. Esta sección aborda las causas
y los efectos de la insuficiencia cardiorrespiratoria al nacer y las
técnicas de reanimación. Siempre que ha sido posible se han seguido
las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics.
Numerosas organizaciones, como la American Heart Asso-
ciation y la American Academy of Pediatrics, han establecido pro-
tocolos para la reanimación neonatal. Los protocolos ayudan a
recordar la secuencia de la reanimación. La falta de seguimiento de
estos protocolos se ha acompañado de malos resultado Sin
embargo, el seguimiento estricto de los protocolos sin pensar
también puede acompañarse de malos resultados. La clave del éxito
es el conocimiento de la fisiología del parto y el nacimiento.
La reanimación del recién nacido requiere conocimientos
teóricos y prácticos. Desafortunadamente, los anestesistas tienen
pocas oportunidades para aprender y refrescar las técnicas de reani-
mación neonatal porque son pocos los pacientes que las necesitan.
Los simuladores resuelven este problema. En un futuro próximo,
los profesionales que deban reanimar a bebés deberán formarse con
un simulador neonatal y deberán repetir esta formación varias
veces al año para mantener la certificación profesiona .
La detección de problemas potenciales y la preparación para
tratarlos antes del parto aumenta las probabilidades de una reanimación
exitosa del paciente. La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal es
un método moderadamente fiable y muy utilizado para detectar pro-
blemas fetales graves demodo precoz. El análisis de los gases sanguíneos
fetales y del pH puede utilizarse para detectar la asfixia y puede ayudar
a decidir si es necesario provocar el parto de modo rápido y precoz.
La asfixia (es decir, la disminución de la Pao2 y el pHa y el
aumento de la Paco2) se produce cuando el intercambio placenta-
rio (en el feto) y pulmonar (en el recién nacido) son inadecuados
o cuando después del nacimiento existe cortocircuito de sangre de
derecha a izquierda en el corazón o en los pulmones. También se
produce cuando existe disfunción miocárdica.
Durante la asfixia fetal, la Pao2 disminuye de sus valores
normales (25-40 mmHg) a menos de 5 mmHg en aproximada-
mente 2 minutos ) y se sigue de un metabolismo anaero-
bio. Cinco minutos de asfixia reducen el pH a 6,90 o menos,
aumentan la Paco 2 a más de 100 mmHg y reducen la Pao 2 a niveles
que no pueden medirs El flujo sanguíneo hepático, renal,
intestinal, cutáneo y muscular se ve reducido y el flujo cardíaco,
cerebral, suprarrenal y placentario se mantiene constante o
aumenta. La extracción de oxígeno de la sangre aumenta de modo
important La función miocárdica es mantenida por el glucó-
geno miocárdico y el metabolismo del ácido láctic Una fre-
cuencia cardíaca inferior a 100 latidos/min reduce de modo
significativo el gasto cardíaco. Las catecolaminas también son
importantes para sobrevivir a la asfixia. La asfixia intraparto puede
producir hipervolemia o hipovolemia.
Valoración del feto al nacer
La valoración con la escala de Apgar, si se realiza correctamente, es
una guía útil y sencilla para lograr el bienestar neonatal y su reani-
mación ), pero es sólo una guía. La puntuación obte-
nida al minuto de nacer se correlaciona bien con la acidosis y la
supervivencia. La puntuación obtenida a los 5 minutos puede ser
o no predictiva de la evolución neurológic Para que tenga
valor, cada variable debe valorarse en el primer minuto y a los
5 minutos. Sin embargo, algunos recién nacidos con acidosis grave
poseen valores normales en la escalas de Apgar al minuto y a los
5 minutos y presentan vasoconstricción periférica, palidez y una
frecuencia cardíaca y una presión arterial relativamente normales.
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Sección V
Anestesia pediátrica
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Figura 74-3Respuesta de los monos recién nacidos a la asfixia. (De Dawes GS:
Foetal and Neonatal Physiology. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1968.)