Miller Anestesia

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presión arterial y obtener sangre para realizar gasometrías y
determinaciones del pHa. También sirven para la infusión de
líquidos en situaciones urgentes.
La saturación arterial de oxígeno (Sao2) puede medirse
inmediatamente tras nacer colocando un pulsioxímetro en una
mano o en un pi Los pulsioxímetros permiten detectar con
rapidez los cambios en la oxigenación y la disminución rápida de
la Fio2 . La Sao2 normal en los recién nacidos suele ser del 87-95%,
y se asocia con Pao2 de 55-70mmH
Reanimación pulmonar
Si la frecuencia cardíaca es inferior a 80 latidos/min y la Sao2 infe-
rior al 85%, se debe considerar la intubación traqueal y se debe
iniciar ventilación con presión positiva a un ritmo de 30-60 res­
piraciones/minuto. Durante los primeros minutos cada cinco respiraciones se debe mantener la respiración durante 2 segundos
para expandir el pulmón atelectásico y eliminar fluidos pulmona-
res. Se debe mantener una PEEP de 3-5 cmH2O y hay que evitar
someter la vía respiratoria a una presión excesiva. En corderos
prematuros tan sólo seis respiraciones amplias al nacer aumenta-
ron de modo importante la lesión pulmonar y alteraron la res-
puesta al surfactant Los volúmenes inspiratorios excesivos
también se asocian con inflamación y enfermedades pulmonares
crónica La medición de la presión en las vías respiratorias con-
tribuye a evitar el uso de presiones y volúmenes excesivos.
Intubación traqueal
La cabeza debe mantenerse en una posición neutra o «de olfateo»
durante la ventilación con bolsa y mascarilla y durante la intuba-
ción traqueal. Se debe introducir un TET de tamaño adecuado y
su extremo debe encontrarse 1-2 cm por debajo de las cuerdas
vocales, en función del tamaño del recién nacido. Por lo general,
siguiendo esta pauta, la distancia desde el extremo del tubo a las
encías es de 7, 8, 9 o 10 cm en los lactantes de 1, 2, 3 y 4 kg, respec-
tivamente. Cuando la presión de ventilación es de 15-25 cmH2O,
debe producirse una pequeña extravasación de gas entre la tráquea
y el TET. Esto implica que por lo general debe utilizarse un tubo
de 2,5mm (diámetro interno) en los recién nacidos con un peso
inferior a 1,5 kg, un tubo de 3,0mm para los que pesan entre 1,5 y
2,5 kg y un tubo de 3,5mm para los que pesan más de 2,5 kg. La
intubación traqueal exitosa debe confirmarse observando que el
TET pasa a través de las cuerdas vocales, confirmando el movi-
miento torácico bilateral con cada inspiración mecánica y obser-
vando la condensación en el TET durante la espiración. Los ruidos
respiratorios deben ser más fuertes en el tórax que en el abdomen
y el color de la piel, la frecuencia cardíaca y la Sao2 deben mejorar
con la ventilación con presión positiva. Durante la espiración debe
eliminarse dióxido de carbono.
Sin embargo, los pequeños volúmenes corrientes y el bajo
flujo sanguíneo pulmonar de algunos lactantes pueden dificultar
realizar una capnografía efectiva.
Ventilación adecuada
Durante la inspiración ambos hemitórax deben elevarse por igual
y simultáneamente, pero la cantidad de elevación no debe superar
la asociada con la respiración espontánea normal del recién nacido.
La presencia de ruidos respiratorios puede ser engañosa, ya que se
transmiten muy bien a través del pequeño tórax del recién nacido.
La diferencia entre los ruidos respiratorios en cada hemitórax debe
hacer sospechar una intubación bronquial, o la presencia de neu-
motórax, atelectasia o anomalías pulmonares congénitas. La pre-
sencia de ruidos respiratorios intensos sobre la región gástrica
sugiere una intubación esofágica o una fístula traqueoesofágica. Si
la ventilación es adecuada, el recién nacido adoptará una colora-
ción sonrosada, iniciará una respiración rítmica y presentará una
frecuencia cardíaca normal.
Como la mayoría de los recién nacidos con asfixia no padecen
enfermedades pulmonares, pueden ser ventilados demodo eficaz con
presiones máximas en la vía respiratoria menores de 25cmH2O,
incluso en las primeras respiraciones. Los lactantes con rigidez
pulmonar (p. ej., eritroblastosis fetal, alteraciones pulmonares congé-
nitas, edema pulmonar, aspiración grave de meconio, hernia diafra­
gmática) pueden precisar presiones inspiratorias más elevadas para
ventilar sus pulmones y es más probable que presenten fugas de gas
pulmonar. Para reducir esta probabilidad, los pulmones deben ven-
tilarse primero con una presión inspiratoria de 15-20cmH2O y una
frecuencia respiratoria de 150-200respiraciones/minuto. Si la venti-
lación con baja presión (bajo volumen) y alta frecuencia no mejora
la oxigenación, puede ser necesario emplear presiones y volúmenes
más elevados. La inadecuada ventilación pulmonar al nacer puede
empeorar la hipoxemia y dar lugar a lesiones del SNC o incluso a la
muerte. Si la Pao2 supera los 70-80 mmHg o la Sao2 es mayor del
94%, se debe reducir la concentración de oxígeno inspirado (en caso
de estar empleando concentraciones elevadas de oxígeno) hasta que
la Pao 2 y la Sao 2 se normalicen para la edad. Para evitar la retinopatía
del prematuro, la oxigenación se debe mantener en el límite bajo del
rango normal en los recién nacidos de 34 semanas de gestación o
menore La frecuencia cardíaca del recién nacido debe monito-
rizarse continuamente durante la intubación endotraqueal porque
esta maniobra puede producir arritmias en presencia de hipoxia.
Aspiración traqueal rutinaria
La tráquea debe ser aspirada antes de ventilar los pulmones en caso
de que exista meconio espeso en el líquido amniótico o si se ha
producido una hemorragia vaginal importante. La aspiración de
meconio ha sido revisada en otros texto .
Las partículas de meconio deben ser eliminadas del pulmón
antes de que se establezca la respiración. Se debe aspirar la boca y la
faringe tan pronto como asome la cabeza durante el parto. Para ello
se introduce un TET acoplado a un aparato de aspiración diseñado
especialmente para este fin y se aspira a través del TET a medida que
se retira de la tráque . El laringoscopio se deja en posición mien-
tras se retira el TET. Si se obtiene meconio de la vía respiratoria, el
TET debe ser introducido con rapidez y se debe aspirar de nuevo la
vía respiratoria. A continuación los pulmones deben ventilarse con
cuidado. Durante la laringoscopia y la aspiración se debemonitorizar
la frecuencia cardíaca continuamente y se debe administrar oxígeno
al 100% sobre la cara del recién nacido. El estómago debe aspirarse
para eliminar el meconio que puede ser regurgitado y aspirado pos-
teriormente. Los recién nacidos con valores de 9-10 en la escala de
Apgar no precisan aspiración traqueal. La aspiración al nacer del
meconio acuoso, no espeso, no presenta efectos beneficiosos, mien-
tras que la aspiración del meconio espeso sí resulta efica .
Otras causas de insuficiencia respiratoria
Neumotórax
El neumotórax se produce en el 1% de los partos vaginales, el 10%
de los recién nacidos cubiertos de meconio y el 2-3% de los recién
nacidos que precisan ventilación mecánica en el paritorio. El hemi-
tórax que contiene el aire libre suele encontrarse hiperexpandido
y se mueve mal durante la ventilación. El punto de máximo impulso
cardíaco se encuentra desplazado hacia el lado sano sin neumotó-
rax. Los ruidos cardíacos pueden encontrarse atenuados.
Si se apoya una luz fría, pequeña y de gran intensidad sobre
la piel del tórax del recién nacido, el hemitórax afectado por el
neumotórax brillar El neumotórax se trata mediante drenaje
con aguja o tubo torácico.
Administración de surfactante
La administración de surfactante ha reducido significativamente
la incidencia de las fugas de gas pulmonar, la enfermedad de la
membrana hialina, los fallecimientos, la DBP y el enfisema
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Sección V
Anestesia pediátrica
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