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cigarrillo, de estufas, parrillas o planchas. Son también frecuentes las
fracturas de huesos largos, a menudo de distintas épocas, las lesiones
abdominales, los signos de asfixia, múltiples hematomas en tejidos
blandos y genitales. Pueden observarse lesiones craneales. Si se
zarandea a un niño se le pueden causar lesiones cervicales, hemorra-
gias intracraneales y lesiones por contragolpe sin que necesariamente
se produzcan manifestaciones externas de traumatismo. En la estra-
tegia ante una posible víctima de malos tratos se incluye una anam-
nesis meticulosa y objetiva, que debe ser puesta por escrito en detalle
en el historial y en la que se hacen constar todas las alegaciones y se
documenta cualquier cambio en la historia relatada. La exploración
física ha de incluir los parámetros de crecimiento, descripciones de
los hematomas y quemaduras en los tejidos blandos y dibujos o
mejor fotografías de todas las lesiones. El color, la forma, la localiza-
ción y la edad estimada de todas las lesiones deben catalogarse. Entre
las pruebas complementarias han de incluirse las siguientes: una
exploración esquelética de todos los huesos largos, de las costillas y
el cráneo; un perfil de coagulación con medición del nivel de hema-
tocrito, recuento de plaquetas y determinación del TP y del TTP, y
cultivos faríngeos y genitales en busca de enfermedades venéreas si
se sospechan abusos sexuales. Toda sospecha de malos tratos infan-
tiles debe ser denunciada a las autoridades competentes.
Lesiones por ingestión
A pesar del éxito de diversos programas preventivos de salud pública,
los envenenamientos en la población pediátrica continúan siendo fre-
cuentes. Por suerte, la gran mayoría de los supuestos envenenamientos
en niños pequeños pueden ser atendidos mediante una consulta tele-
fónica con el centro regional de toxicología. En un estudio, los envene-
namientos agudos suponían más o menos el 5% de todos los ingresos
médicos en UCI
P 255. Cerca de la mitad de los casos se debían a ingesta
accidental y la otra mitad eran intentos de suicidio. La media de edad
en el grupo de ingestión accidental era de 2 años y en el grupo de los
intentos de suicidio, de 15 años. Aunque son muchas las sustancias
tóxicas que pueden ser ingeridas por los niños y adolescentes, el trata-
miento de los envenenamientos tiene tres objetivos principales: 1) iden-
tificar, descontaminar y eliminar los agentes tóxico
s 256, 2) reducir al
mínimo los efectos tóxicos sobre el niño y 3) observar de forma estrecha
y proporcionar soporte a órganos y sistemas hasta que la desintoxica-
ción sea completa. Entre los procedimientos empleados para la elimi-
nación de fármacos se encuentran la inducción del vómito, el lavado
gástrico y la administración de carbón activado y de citrato magnésico.
Los efectos tóxicos pueden reducirse con antídotos específicos si se
dispone de ellos, mediante hemodiálisis o a través de hemoperfusión
con carbón activado. Son ejemplos de antídotos específicos la deferoxa-
mina en caso de ingestión de hierro, la infusión de etanol en las inges-
tiones de metanol, la naloxona en la sobredosis de narcóticos y la
N
-acetilcisteína en caso de ingestión de paracetamol. Como enmuchos
casos de ingestión de tóxicos, especialmente en los intentos de suicidio,
se toman múltiples fármacos, sólo en escasas ocasiones el tratamiento
con antídotos específicos resulta eficaz. La vigilancia y el soporte de
órganos y sistemas suele implicar la protección de la vía respiratoria y
la ventilación mecánica, la administración de líquidos intravenosos, la
monitorización cardiovascular en busca de arritmias y depresión mio-
cárdica y el tratamiento anticonvulsivo cuando se producen convulsio-
nes. Son aspectos esenciales en el cuidado de estos niños la consulta con
un farmacólogo clínico o con el centro regional de toxicología, así como
el contacto con un trabajador social o psiquiatra. Entre las complicacio-
nes frecuentes de la ingestión de tóxicos y de su tratamiento se encuen-
tran las neumonías por aspiración en relación con la ingesta de
hidrocarburos, la pérdida de la función glótica, la sepsis, la depresión
respiratoria, la depresiónmiocárdica, las arritmias, las convulsiones y el
coma. Hay que considerar también el ambiente psicosocial que permitió
o precipitó la ingesta del tóxico. Se ha de aconsejar a las familias acerca
de la supervisión necesaria y sobre cómo adecuar la casa para que sea
segura para los niños. Hay que introducir de forma precoz la atención
psiquiátrica; los intentos fracasados de suicidio suelen repetirse.
Transporte de lactantes o niños en estado
crítico
Con la regionalización de los cuidados intensivos pediátricos neona-
tales se desarrollaron sistemas de transporte de urgencia interhospi-
talario para trasladar de forma rápida, segura y eficaz a los niños en
estado crítico de los hospitales comarcales a las instituciones regiona-
les de cuidados intensivos. Los sistemas de transporte no sólo repre-
sentan unmedio de traslado para los niños enfermos a una institución
donde el paciente puede recibir los cuidados que necesita, sino que
también sirven para iniciar la monitorización y el tratamiento apro-
piados antes de abandonar el hospital de referencia. El cuidado del
paciente comienza tan pronto como el médico que refiere al paciente
telefonea al hospital de referencia. El intensivista de la UCI ofrece
consejo acerca del tratamiento inmediato y moviliza al equipo de
transporte, avisando a los especialistas apropiados y preparando los
recursos hospitalarios que va a necesitar el paciente al llegar. El equipo
de transporte suele estar compuesto por un médico y una enfermera
con entrenamiento especial en cuidados intensivos neonatales o
pediátricos. El personal de apoyo puede consistir en fisioterapeutas
respiratorios, anestesiólogos (en especial en caso de problemas pediá-
tricos de las vías respiratorias superiores), paramédicos de urgencias
u otros médicos o enfermeras en formación. El equipo portátil de
cuidados intensivos ha de incluir dispositivos de monitorización car-
diovascular, un dispositivo de transporte para lactantes que mantenga
un ambiente térmicamente neutro durante el mismo, un equipo de
reanimación (con dispositivos para establecer la vía respiratoria, res-
piradores y un desfibrilador) y dispositivos adicionales para instaurar
cuidados intensivos al llegar al hospital de referencia.
Los problemas que pueden surgir durante el transporte
deben ser previstos y tratados antes de que el paciente sea trasla-
dado, lo que suele hacer necesaria la evaluación cuidadosa de la vía
respiratoria, de la respiración y de la presencia de un adecuado
intercambio gaseoso, junto con la monitorización de la circulación
para comprobar si ésta es adecuada y estable. Como es muy difícil
llevar a cabo procedimientos en marcha, intervenciones como la
intubación y la colocación de catéteres arteriales o venosos deben
llevarse a cabo en el hospital de procedencia si existe la duda de
que vayan a necesitarse durante el transporte. Se debe prever qué
fármacos pueden ser necesarios durante el transporte y llevarlos.
El transporte se puede realizar por ambulancia, helicóptero o avión,
dependiendo de las circunstancias locales. En general, el entorno
en los desplazamientos en helicóptero es el más difícil para aportar
vigilancia y tratamiento, debido al mal control de la temperatura y
al ambiente ruidoso, así como al escaso espacio disponible para
trabajar. Es fundamental la comunicación entre el equipo de trans-
porte y el centro regional para facilitar la posibilidad de consultar
con miembros veteranos de la plantilla y para ayudar a la UCI que
acepta al paciente a anticipar la naturaleza y gravedad de la enfer-
medad. Los principales problemas del sistema de transporte suelen
ser el tiempo de respuesta del equipo de transporte una vez que se
realiza una llamada de referencia y la disponibilidad de miembros
de estos equipos de guardia y adecuadamente entrenados. La asig-
nación institucional de fondos, personal y equipos, junto con la
excelencia en la organización, pueden asegurar que los sistemas de
transporte neonatal y pediátrico tengan un impacto significativo
sobre el cuidado de los pacientes, la educación de médicos en la
comunidad y los traslados a hospitales regionale
s 257,258 .Cuidados intensivos pediátricos y neonatales
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Sección V
Anestesia pediátrica
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