Miller Anestesia

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hemorragias intraparenquimatosas o intraventriculares. Las lesiones
intracraneales pueden dar lugar a un aumento de la PIC y producir
isquemia cerebral, daños neurológicos y la muerte. La lesión del
músculo esternocleidomastoideo puede dar lugar a tortícolis; la trac-
ción del cuello puede seccionar la médula cervical. La tracción cervi-
cal puede dar lugar también a otras lesiones nerviosas menos
devastadoras, como parálisis del nervio frénico y parálisis de Erb y de
Klumpke debidas al estiramiento y/o el desgarro del plexo braquial.
La distocia del hombro se asocia con frecuencia con fracturas
de la clavícula y del húmero; las fracturas del tallo del fémur se pro-
ducen en los partos de nalgas. Las lesiones que afectan al hígado, al
bazo, a las glándulas suprarrenales y a los riñones pueden producir
hemorragias potencialmente mortales o trombosis. Las oclusiones de
los vasos producen pérdida de tejido en los lechos vasculares cerebral,
coronario o renal. En raras ocasiones, la instrumentación urgente de
la vía respiratoria en el paritorio puede producir perforaciones tra-
queales o esofágicas, en especial en lactantes prematuros.
Traumatismos en los niños
Las principales causas de muerte en niños de 1 a 14 años son los
accidentes y los traumatismo . Los niños son víctimas habituales de
caídas, ahogamientos o situaciones que casi los provocan, accidentes
de tráfico (atropellos), ingestión de tóxicos y quemaduras. Las lesiones
craneales son más frecuentes, en especial en los niños más pequeños,
con cabezas grandes y desproporcionadas para una musculatura cer-
vical de apoyo relativamente pobr Esmenos probable que los niños
pequeños sufran lesiones penetrantes provocadas por asaltos con
armas de fuego o armas blancas; por el contrario, son más frecuentes
los traumatismos cerrados. Los traumatismos abdominales cerrados
provocan lesiones de órganos sólidos (hígado y bazo) más que de las
vísceras huecas. La hipotermia es una complicación frecuente de los
traumatismos; la pérdida de calor es muy rápida en los niños debido
a su proporción relativamente grande de superficie corporal con res-
pecto a su volumen. El ahogamiento y las situaciones cercanas al
mismo son los prototipos de lesiones asociadas a la hipotermia.
El tratamiento de los pacientes de cualquier edad con trau-
matismos precisa una estrategia organizada que permita un rápido
diagnóstico y tratamiento. La mayoría de las muertes que podrían
prevenirse en los traumatismos pediátricos se producen como
resultado de una obstrucción de la vía respiratoria, de un neumo-
tórax y de un shock; el shock a menudo es el resultado del trata-
miento inadecuado de una hemorragia o de lesiones cerebrales
secundarias a la expansión de un hematoma intracranea . El Ame-
rican College of Surgeons recomienda seguir en los pacientes pediá-
tricos que hayan sufrido un traumatismo una estrategia en cuatro
pasos: 1) evaluación inicial, 2) reanimación, 3) evaluación secunda-
ria y 4) cuidados definitivo . La evaluación inicial requiere una
rápida valoración de la vía respiratoria, de la ventilación y del estado
circulatorio (ABC: «airway, breathing and circulation»). Una lengua
desproporcionadamente grande en relación con una orofaringe
estrecha obstruye con facilidad la vía respiratoria en niños incons-
cientes. La colocación de la mandíbula de forma apropiada permite
ventilar mediante bolsa y mascarilla, hasta que se pueda llevar a
cabo la intubación traqueal. La ventilación a través de una vía res-
piratoria inadecuada puede dar lugar a distensión gaseosa del estó-
mago, vómitos y aspiración del contenido gástrico. Las lesiones de
la columna cervical son menos frecuentes en niños que en adultos,
pero el cuello de los niños debe ser inmovilizado hasta excluir la
presencia de lesiones medulares. Tras establecer una vía respiratoria,
se debe verificar la presencia de una respiración adecuada mediante
la observación de la simetría en el movimiento de la pared torácica,
la auscultación de unos ruidos respiratorios normales e iguales en
ambos campos y una radiografía de tórax obtenida rápidamente. Se
puede diagnosticar en la clínica un hemoneumotórax a tensión y
tratarlo mediante aspiración con aguja. La aspiración alivia la
tensión y permite la estabilización del paciente hasta poder colocar
un tubo de tórax. El estado circulatorio puede valorarse rápida-
mente observando la existencia de taquicardia, mala perfusión peri-
férica, debilidad de los pulsos periféricos e hipotensión (que puede
no producirse hasta que las pérdidas de sangre superen el 25% del
volumen sanguíneo circulante . En los niños con hipovolemia
grave se debe obtener con rapidez un acceso venoso central. Si no
se puede colocar con rapidez un catéter venoso periférico, se debe
colocar una cánula I La cantidad de volumen que se debe
administrar viene dictada por la situación clínica del niño y por la
cantidad estimada de pérdidas de sangre o plasma.
En la evaluación secundaria, se realiza una completa explora-
ción de la cabeza a los pies y se desarrolla la planificación de la estra-
tegia de tratamiento definitivo. Las medidas diagnósticas que deben
adoptarse en un paciente pediátrico con un traumatismo son similares
a las adoptadas en uno adulto, pero teniendo en cuenta los problemas
especiales que se plantean en los niños. La mayoría de las lesiones
intraabominales que precisan estudio mediante laparotomía pueden
reconocerse en la clínica, ya que producen peritonitis o implican un
aumento del perímetro abdomina . El lavado peritoneal diagnóstico
puede resultar útil en los niños que se encuentran hemodinámica-
mente inestables a pesar de la administración de más de 40ml/kg de
sangre. El lavado peritoneal puede localizar un punto de hemorragia
oculta en niños demasiado inestables como para ser sometidos a una
TC, o puede usarse para evaluar lesiones abdominales en niños a
punto de ser sometidos a cirugía no abdominal de urgencia. Entre las
indicaciones para la intervención quirúrgica en un traumatismo
abdominal se incluyen la presencia de aire libre en el peritoneo, las
evidencias de rotura de una víscera y una hemorragia aguda no con-
trolable. Un bazo roto o una laceración hepática no constituyen una
indicación para la cirugía; el tratamiento preferible en estos casos es
de soporte, con reposición de volumen sanguíneo y reevaluació .
Una cuidadosa exploración de la cabeza y neurológica aporta
una rápida información acerca de un posible traumatismo intra-
craneal. El indicador más significativo de traumatismo intracraneal
es una reducción del nivel de conciencia. El diagnóstico y trata-
miento precoz de una lesión intracraneal en forma de masa puede
reducir la PIC y evitar una lesión cerebral secundaria.
Malos tratos a los niños
El diagnóstico de malos tratos hacia un niño viene apoyado por la
presencia de alguna lesión aguda que puede tener una explicación
plausible, junto con signos de traumatismos antiguos, como hema-
tomas en proceso de curación, contusiones y fracturas. Los malos
tratos a los niños pueden tomar también la forma de abusos psi-
cológicos o sexuales, o consistir en la incapacidad de cumplir con
las necesidades de alimentación, vestido, protección, higiene, aten-
ción médica, educación o supervisión del niño.
Las sospechas de malos tratos a menudo comienzan con una
historia de explicaciones incongruentes o inadecuadas respecto a
unas lesiones o cuando la gravedad de un traumatismo excede la
causa que se refiere en la historia. Múltiples ingresos hospitalarios,
visitas al servicio de urgencia, o a muchos médicos u hospitales, y
una historia de traumatismos previos son señales de alarma. A me­
nudo, la historia referente a una lesión va cambiando a lo largo del
tiempo. Ciertas características clínicas son frecuentes en los niños
sometidos a abusos, pero en ningún caso son patognomónicas. La
mayoría de los niños sometidos a malos tratos sonmenores de 3 años
y pueden presentar una mala higiene y un retraso del desarrollo
psicosomático. Las lesiones que se ven con mayor frecuencia son
hematomas, equimosis, laceraciones, escaldaduras y quemaduras de
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