Miller Anestesia

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la mayoría de los comportamientos motores neonatales son con-
trolados a nivel subcortical, lo que permite una conducta motora
normal de los lactantes recién nacidos con daño cortical grave.
El desarrollo intelectual es difícil de evaluar en los reciénnacidos;
al principio, se estima en base a la pérdida de algunos reflejos y por la
adquisición de nuevas habilidades motoras. El comportamiento adap-
tativo o interactivo se observa por primera vez con la acomodación a
los estímulos repetidos y el contacto ocular. El desarrollo intelectual del
lactante depende de la presencia de una estimulación externa signifi-
cativa y de la interacción social, preferiblemente procedente de uno o
unos pocos individuos. Éste es el motivo por el que los lactantes y niños
que requieren cuidados intensivos a largo plazo deben tener estímulos
paternos y exposición a un número limitado de cuidadores.
Monitorización de las funciones neurológicas
El aspecto más relevante de la evaluación de la función neurológica
en los niños es la exploración física. En un niño despierto, las interac-
ciones con el examinador y con sus cuidadores son indicadores sen-
sibles de la presencia de una función cortical elevada o integradora.
Cuando la función cognitiva del niño se encuentra deprimida debido
a su enfermedad o a fármacos, la exploración del nivel general de
actividad y los reflejos periféricos y del tronco encefálico se convierten
en medidas de la función del SNC significativas, aunque a grandes
rasgos. La escala de coma de Glasgow (ECG) se ha utilizado para
cuantificar el nivel funcional en pacientes con alteraciones neurológi-
cas Se ha desarrollado una ECG pediátrica para obviar
los problemas en niños sin habilidades del lenguaje ).
Valoración de la función neurológica
mediante pruebas de laboratorio
El electroencefalograma (EEG) resulta útil en la identificación de
actividad convulsiva, en el diagnóstico de la muerte cerebral con
electroencefalograma plano y en el seguimiento del tratamiento en
el coma barbitúrico inducido. Por otro lado, en la mayoría de las
enfermedades neurológicas, el EEG es tan inespecífico que no resulta
muy útil. Los potenciales evocados del tronco encefálico (auditivos,
visuales y somatosensoriales) permiten la valoración neurológica de
los pacientes comatosos o anestesiados. Los potenciales evocados
definen neuronas con funcionamiento marginal que no puede ser
detectado mediante la exploración física. La asimetría, las anomalías
o la ausencia de conducción de estímulos auditivos, visuales o tác-
tiles a través del tronco encefálico hacia la corteza, aportan informa-
ción útil sobre la progresión o recuperación del daño neurológico.
Aunque los potenciales evocados sólo se ven ligeramente afectados
por los barbitúricos, una respuesta plana durante un coma terapéu-
tico no puede ser tomada como diagnóstico de muerte cerebral.
La tomografía computarizada (TC) permite la rápida detec-
ción de lesiones del SNC, la extensión de la lesión estructural y la
valoración no invasiva de la PIC. La ecografía transcraneal es un
método eficaz a la cabecera del enfermo para valorar el tamaño de
los ventrículos y la anatomía intracraneal en lactantes con suturas
craneales aún no fusionadas. La RMpermite el estudio de las lesiones
intraorbitarias, oculares, del tronco encefálico y de la médula espinal;
también resulta de utilidad para definir las alteraciones de los tejidos
blando . Los principales inconvenientes de la RM son lo prolon-
gada que resulta una exploración completa y la relativa inaccesibili-
dad al paciente cuando se encuentra dentro del escáner. En los niños
pequeños también puede resultar problemático mantener la tempe-
ratura corporal, ya que la sala debe mantenerse fría. También puede
ser difícil realizar de modo seguro una RM en pacientes con com-
promiso cardiorrespiratorio significativo porque muchas de las
bombas y ventiladores no pueden ser introducidos en el escáner.
La ecografía con Doppler permite evaluar la velocidad del
flujo sanguíneo cerebral (FSC) a la cabecera del enfermo en la UCI.
Aunque no es capaz de medir de forma directa el FSC, resulta útil
para guiar el tratamiento a la cabecera del enfermo. Los estudios
del FSC son el método de referencia y suelen ser necesarios en el
diagnóstico de la muerte cerebral durante el coma barbitúrico.
Entre los métodos disponibles para la monitorización de la
PIC se encuentran la colocación de un catéter en un ventrículo
lateral, los tornillos subaracnoideos o los transductores en el espacio
epidural o en el parénquima cerebral. Los catéteres ventriculares
proporcionan un trazado de ondas preciso y permiten evacuar
líquido cefalorraquídeo (LCR) para reducir la PIC. Los otros
métodos utilizados para medir la PIC proporcionan ondas de
presión menos exactas y no permiten eliminar LCR.
Fisiopatología de las enfermedades
neurológicas
En la fisiopatología de las enfermedades neurológicas críticas se inclu-
yen el aumento de la PIC, las descargas eléctricas anormales (estado
epiléptico) y la pérdida focal de neuronas funcionantes
2438 Anestesia pediátrica V
Modificada de Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired
consciousness: A practical scale. Lancet 2:81, 1974.
Tabla 74-7Escala de coma de Glasgo
Signo Evaluación Puntuación
Apertura de los ojos Espontánea
Ante estímulos verbales
Al dolor
Ninguna
4
3
2
1
Mejor respuesta verbal Orientado
Confuso
Inapropiado
Incomprensible
Ninguna
5
4
3
2
1
Mejor respuesta motora Obedece instrucciones
Localiza el dolor
Se retira ante el dolor
Flexión ante el dolor
Extensión ante el dolor
Ninguna
6
5
4
3
2
1
*Véanse también los capítulos 36
Tabla 74-8Escala de coma modificada para lactantes
Actividad Mejor respuesta Puntuación
Apertura de los ojos Espontánea
Ante estímulos verbales
Al dolor
Ninguna
4
3
2
1
Verbal Susurra y parlotea
Llanto, actitud irritable
Llora ante el dolor
Grita ante el dolor
Ninguna
5
4
3
2
1
Motora Movimientos espontáneos normales
Se retira al ser tocado
Se retira ante el dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Ninguna
6
5
4
3
2
1
De Ramondi AJ: Head injury in the infant and toddler.Childs Brain 11:12, 1984.