Miller Anestesia

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servicios de urgencias. Los ataques agudos se suelen asociar a infec-
ciones virales intercurrentes, a la exposición a alérgenos, al estrés
o a la interrupción del tratamient
El tratamiento del asma es escalonado y utiliza b-agonistas en
aerosol inhalados, cromolín/nedocromil, modificadores de la vía de
los leucotrienos y glucocorticoides inhalado . El número de pacien-
tes asmáticos y la tasa de mortalidad asociada al asma están aumen-
tando. Este aumento de la mortalidad se asocia con determinados
factores de riesgo: la adolescencia, la raza negra, los antecedentes de
episodios previos que han comprometido la vida del paciente, los
ingresos hospitalarios en el último año, los escasos cuidados médicos
a largo plazo y problemas psicológicos y psicosociales.
La mayoría de los episodios de estado asmático responden
al tratamiento administrado en los servicios de urgencia con
oxígeno, b-agonistas nebulizados/inhalados, fármacos anticolinér-
gicos y esteroides por vía intravenos
Algunos niños no acaban de mejorar o incluso empeoran a
pesar de este tratamiento. Se desarrollan signos de insuficiencia
respiratoria, como taquipnea y taquicardia; prolongación de la
espiración; una marcada retracción intercostal, supracostal e infra-
costal; aleteo nasal; pulso paradójico, y ansiedad o depresión.
A pesar del aumento de la ventilación minuto, la Paco2 es normal o
se encuentra elevada, existiendo hipoxemia moderada o grave. El
tratamiento de esta insuficiencia respiratoria inminente consiste en
apurar al máximo el tratamiento conservador y comenzar con una
infusión por vía intravenosa de terbutalina, empezando con un
ritmo de 0,1 mg/kg/min e incrementándolo hasta obtener una
mejoría clínica o una taquicardia importante. Si el paciente está
recibiendo tratamiento con aminofilina, deben monitorizarse de
forma estrecha los niveles. Tanto los inhibidores de la fosfodieste-
rasa como los agonistas adrenérgicos aumentan el consumo de
oxígeno miocárdico y pueden causar isquemia miocárdica y arrit-
mias ventriculares; por ello se debe evitar la hipoxia y mantener
una estrecha monitorización con ECG. Los niños toleran los fár-
macos empleados en el tratamiento del asma mejor que los adultos,
probablemente debido a que poseen unas arterias coronarias rela-
tivamente normales y una mejor reserva miocárdica. El heliox (una
mezcla de helio y oxígeno 70:30) tiene aproximadamente un tercio
de la densidad del aire del ambiente y puede reducir el trabajo
respiratorio en algunos asmáticos. No puede emplearse heliox
cuando sea preciso administrar elevadas concentraciones de
oxígeno. El sulfato de magnesio administrado por vía intravenosa
actúa como relajante de la musculatura y ha sido utilizado en el
tratamiento del asma. Administrado en forma de infusión, de 25 a
40mg/kg (máximo 2 g) en 20 minutos, con frecuencia mejora la
función pulmonar. Entre sus efectos secundarios se encuentran la
hipotensión, la reducción de los reflejos y la somnolenci
La mayoría de los profesionales toleran valores de Paco2 de
70 u 80 mmHg mientras el paciente no presente alteraciones neuroló-
gicas o cardiovasculare Sólo en raras ocasiones se precisa la intu-
bación traqueal en niños con asma, y se evita siempre que sea posible,
ya que el TET puede irritar más la vía respiratoria y puede dar lugar a
una mayor broncoconstricción. La retirada posterior del TET también
puede resultar difícil. La ventilación mecánica suele resultar ineficaz
en pacientes con enfermedad de las pequeñas vías respiratorias y
puede cursar con barotrauma. El halotano y el isoflurano se han utili-
zado en pacientes con asma sometidos a ventilación mecánica que
padecen insuficiencia respiratoria y no responden al tratamiento con-
venciona Por lo general, el estado de broncoespasmo grave vuelve
al interrumpir la administración del anestésico inhalado. La ECMOha
sido utilizada en algunos pacientes asmáticos en los que el intercambio
gaseoso no pudo conseguirse con los ventiladores convencionale
Fibrosis quística
La fibrosis quística es una enfermedad autonómica recesiva mortal,
localizada en el cromosoma 7. Aunque se manifiesta en forma de
anomalías pancreáticas, hepáticas, pulmonares, GI y del aparato
reproductor, el 90% de la mortalidad y morbilidad es de causa
pulmona El proceso patológico pulmonar consiste en una
enfermedad obstructiva grave de la vía respiratoria con bronquiec-
tasias, enfisema e insuficiencia respiratoria terminal.
La supervivencia de los pacientes con fibrosis quística ha mejo-
rado mucho a lo largo de los últimos 30 años. Más de un tercio de los
pacientes sobreviven más allá de los 30 años de eda Este cambio
refleja los avances en la antibioterapia, en los suplementos nutriciona-
les y una estrategia más agresiva en el tratamiento de las complicacio-
nes. Se está realizando trasplante pulmonar en los pacientes con
insuficiencia respiratoria crónica, con una tasa de éxito variabl
Displasia broncopulmonar
La DBP es una forma de enfermedad pulmonar crónica que se
produce en pacientes jóvenes que sobreviven a enfermedades pul-
monares neonatales graves. Su causa no está clara, pero los enfer-
mos suelen tener antecedentes de prematuridad, enfermedad de
membrana hialina y haber necesitado un soporte respiratorio agre-
sivo prolongado, con elevados niveles de inflado y de presiones de
distensión y concentraciones altas de oxígeno. La inflamación
parece desempeñar un papel importante en esta enfermeda Los
niños con DBP tienen una distensibilidad dinámica reducida, un
aumento de la resistencia de la vía respiratoria, un aumento del
espacio muerto fisiológico y un trabajo respiratorio muy elevado.
Los pulmones se encuentran hiperinsuflados, y existe retracción
intercostal, aleteo nasal y sibilancias. La radiografía de tóraxmuestra
grandes volúmenes pulmonares, fibrosis y zonas quísticas y atelec-
tásicas. Existe hipercapnia e hipoxemia de grado variabl .
En el tratamiento de la DBP se incluye la administración de
suplementos nutricionales para sostener el gran gasto energético que
supone el aumento del trabajo respiratorio. Algunos pacientes preci-
san soporte respiratorio (ventilación mecánica, CPAP). A menudo se
emplean diuréticos y broncodilatadores y pueden asociarse con alte-
raciones electrolíticas. La mayoría de los niños que sobreviven a largo
plazo conservan una función pulmonar subjetivamente normal. Sin
embargo, algunos de los supervivientes presentan cambios fisiológicos
crónico En los primeros años de vida, cualquier infección pul-
monar viral o bacteriana a menudo aumenta la necesidad de precisar
soporte respiratorio; estas infecciones pueden llegar a ser mortales.
Se están realizando grandes esfuerzos para evitar el desarrollo
de DBP. Como el trauma que supone la ventilación mecánica sobre un
pulmón inmaduro se identifica como la principal causa de la DBP, se
están evaluandomodalidades alternativas de soporte ventilatorio, como
la administración de surfactante exógeno, la ventilación de alta frecuen-
cia (en especial la HFOV , la ECMO y la ventilación líquid
Apnea del sueño
Una ventilación normal durante el sueño depende de que exista
una anatomía normal de la vía respiratoria superior y de que se
conserven determinados reflejos, como la respuesta central a la
hipercapnia y la hipoxia, la respuesta a la irritación de la vía respi-
ratoria y la contracción dinámica fásica de la musculatura faríngea
e hipofaríngea. La apnea del sueño suele producirse por anomalías
en una o más de estas respuestas protectoras.
En la lactancia no es infrecuente la apnea del sueño. Se han
propuesto numerosas causas potenciales, pero quizá la más atractiva
sea la inmadurez de los quimiorreceptores medulares. Los pacientes
con trastorno de Ondine, la forma más grave de apnea central,
sufren cuadros de apnea completa durante el sueño. Formasmenores
de trastorno respiratorio pueden observarse durante el sueño en
pacientes con el síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL).
El tratamiento de la apnea del sueño consiste en la administración
de estimulantes respiratorios (teofilina), la monitorización cardio-
rrespiratoria durante el sueño y, en algunos casos graves, la realiza-
ción de una traqueotomía con ventilación mecánica nocturn .
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