Miller Anestesia

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enfermedad de las pequeñas vías respiratorias, suele existir una mezcla
de obstrucciones totales y parciales, lo que da lugar a un cuadro no
homogéneo de colapso y sobredistensión. Las zonas de colapso con-
tribuyen al cortocircuito intrapulmonar de derecha a izquierda, y las
zonas de sobredistensión aumentan el espacio muerto. Si la sobredis-
tensión afecta a todo el pulmón, disminuirá la distensibilidad y aumen-
tará el trabajo respiratorio. El cuadro clínico y radiológico variará con
los diferentes grados de colapso y sobredistensión pulmonar.
En resumen, todas las causas de insuficiencia respiratoria
comparten una fisiopatología similar, es decir, la presencia de ate-
lectasias con una CRF reducida y cortocircuito de la sangre intra-
pulmonar de derecha a izquierda, o bien la sobredistensión alveolar
con aumento del espacio muerto y reducción de la eliminación de
CO2 (o ambas cosas). El aumento del trabajo respiratorio asociado
a todas las causas de disfunción respiratoria puede dar lugar a
cansancio y a un patrón respiratorio que complique aún más el
proceso inicial. Si el aumento del trabajo respiratorio no es detec-
tado y tratado con rapidez, puede dar lugar a cuadros de apnea,
hipoxia y parada cardíaca en los niños más pequeños.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria consiste en obtener una
vía respiratoria permeable, aumentar la concentración de oxígeno
inspirado, aliviar la obstrucción de la vía aérea, tratar las infecciones,
corregir la sobrecarga de volumen, optimizar todos los sistemas extra-
pulmonares e instaurar ventilación mecánica. La administración de
surfactante exógeno, la ventilación de alta frecuencia, las estrategias
de ventilación mecánica con protección para el pulmó , la inhala-
ción de NO, la posición en decúbito prono, la ventilación líquid y
la oxigenaciónmediantemembranas extracorpóreas (ECMO) pueden
ser tratamientos eficaces en contextos clínicos concretos.
Los lactantes y los niños pequeños a menudo precisan ayuda
para mantener la permeabilidad de la vía respiratoria. Entre las
maniobras específicas para ello se encuentra el mantener al niño en
una posición semiincorporada para evitar la aspiración o el reflujo
gastroesofágico, así como para minimizar los efectos de la disten-
sión abdominal. Suele ser apropiado mantener la cabeza del niño
en una posición media y minimizar la flexión excesiva del cuello.
Se puede conseguir un aumento en la concentración de
oxígeno inspirado utilizando mascarillas ajustadas de anestesia. Las
gafas nasales de oxígeno a menudo resultan útiles, pero pueden
causar agitación al niño, perdiendo todo efecto beneficioso sobre
el aumento de la Fio2. Existen otras alternativas menos invasivas,
como la liberación de oxígeno al ambiente, las mascarillas espacia-
doras, las tiendas de laringitis y las cajas cefálicas, que por lo general
son mejor toleradas por los niños.
La resolución de una obstrucción de la vía respiratoria supe-
rior puede lograrse colocando una mascarilla laríngea, un TET, rea-
lizando una traqueostomía o colocando un tubo orofaríngeo o
nasofaríngeo. La epinefrina racémica inhalada y los esteroides admi-
nistrados por vía intravenosa a menudo disminuyen el edema
subglótic ; los antibióticos reducen la inflamación infecciosa, y
los b -agonistas y los fármacos anticolinérgicos inhalados relajan la
musculatura lisa bronquia En los pacientes con neumonitis se
deben realizar cultivos para bacterias, virus u hongos, y se deben
tratar con los antibióticos adecuados. El edema pulmonar se trata
limitando la ingesta de líquidos y administrando diuréticos y fár-
macos cardiotónicos o vasoactivos. Una buena nutrición por vía oral
Cuidados intensivos pediátricos y neonatales 2431 74
Sección V
Anestesia pediátrica
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Alteración del control de la ventilación
Traumatismos craneales
Hemorragias intracraneales
Aumento de la presión intracraneal secundario a tumores,
edema, hidrocefalia, síndrome de Reye, etc.
Infecciones del sistema nervioso central
Trastorno de Ondine
Intoxicación por fármacos
Estado epiléptico
Trastornos neuromusculares
Lesiones de la médula espinal alta
Poliomielitis
Síndrome de Guillain-Barré
Enfermedades neurodegenerativas (p. ej., síndrome de
Werdnig-Hoffmann)
Distrofias musculares y miopatías
Miastenia gravis
Botulismo
Tétanos
Lesiones del nervio frénico
Alteraciones estructurales
Cifoescoliosis grave
Tórax inestable
Tumores intratorácicos grandes
Neumotórax o neumomediastino
Derrames pleurales grandes, hemotórax, empiemas
Distensión abdominal grave
Obesidad grave (síndrome de Pickwick)
Obstrucción de la vía respiratoria
Vía respiratoria superior
Anomalías congénitas
Tumores: intrínsecos o extrínsecos
Epiglotitis
Crup (laringotraqueobronquitis)
Cuerpos extraños
Edema postintubación, tejido de granulación o
cicatrización
Parálisis de las cuerdas vocales
Quemaduras
Anillos vasculares
Vía respiratoria inferior
Asma
Bronquiolitis
Cuerpos extraños
Enfisema lobular
Fibrosis quística
Trastornos alveolares
Neumonías
Infecciosas: bacterianas, virales, fúngicas, Pneumocystis
Químicas: aspiración, hidrocarburos, inhalación de humo
Edema pulmonar: cardiogénico, casi-ahogamiento, síndrome
de permeabilidad capilar
Atelectasias masivas
Toxicidad por oxígeno
Contusión pulmonar
Hemorragia pulmonar
Cuadro 74-4Causas de insuficiencia respiratoria en los niños