Miller Anestesia

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del abdomen es frecuente con el uso de CPAP a través de cánulas
nasales o mascarillas faciales, siendo preciso colocar una sonda
orogástrica para descargar el estómag La CPAP administrada a
través de una mascarilla facial puede aplicarse de forma eficaz tanto
a adultos como a niños durante períodos cortos de tiempo. El uso
prolongado de mascarillas de CPAP puede producir necrosis por
presión de la cara y/o de los ojos. Se pueden mantener niveles entre
bajos y moderados de PEEP en niños mediante TET sin manguito,
pero los escapes importantes de gas alrededor del TET impiden
mantener un nivel estable de PEEP. Para solucionar este problema
se puede colocar un TET más grande o un TET con manguito.
El nivel óptimo de CPAP o PEEP es difícil de establecer, pero
se cree que se debe utilizar la menor cantidad de presión capaz de
mantener una Pao2 normal sin elevar la Paco2 excesivamente. Si
la presión es demasiado baja, puede que no aumente de modo eficaz la
Pao2 , mientras que si es excesiva puede dar lugar a una sobredistensión
del pulmón y a un aumento de la ventilación del espacio muerto. Los
niveles bajos de CPAP o de PEEP (de 2 a 5cmH2O) han sido recomen-
dados para todos los niños con una vía respiratoria artificia .
El objetivo es utilizar los niveles más bajos de CPAP o de PEEP
que mejoren adecuadamente la oxigenación a la vez que se minimi-
cen los efectos sobre la ventilación. Una estrategia es usar niveles de
CPAP lo suficiente como para mejorar la oxigenación y que permi-
tan reducir la Fio2 a 0,6 o menos. Una segunda estrategia consiste
en aumentar los niveles de presión teleespiratoria hasta conseguir los
mejores resultados en relación con la distensibilida .
Suter y cols propusieron que la PEEP (o CPAP) óptima es el
nivel de presión teleespiratoria necesaria para conseguir el máximo
transporte de oxígeno, que se define como el producto del gasto car-
díaco y del contenido arterial de oxígeno. Para ello es necesario rea-
lizar determinaciones repetidas del gasto cardíaco y la colocación de
un catéter Swan-Ganz de termodilución, lo que raramente se realiza
en niños pequeños. Lamayoría de los clínicos se aproximan a la CPAP
o PEEP óptimas utilizando la CPAP o la PEEP que proporcionan unas
Pao2 y Paco2 adecuadas y que permiten reducir la Fio2.
Ventilación con presión positiva. Los ventiladores me-
cánicos de presión positiva pueden clasificarse de acuerdo con su
método de control como 1) de volumen prefijado, 2) de presión pre-
fijada y 3) de tiempo-flujo prefijado Como regla general, los ven-
tiladores de tiempo-flujo o de presión prefijados son los más ade-
cuados para su utilización en lactantes y niños pequeños (<10kg),
mientras que los que funcionan con volumen prefijado son los em-
pleados con mayor frecuencia en niños mayores (> 10kg) y adultos.
Los ventiladores de tiempo-flujo y de presión prefijados ofrecen va-
rias ventajas en los lactantes y los niños pequeños. La mayoría de es-
tos pacientes son intubados con TET sin manguito, de modo que se
produce una fuga de cuantía variable alrededor del TET. Esta fuga,
junto con el relativamente elevado volumen de compresión del cir-
cuito en relación con el volumen corriente en los niños, hacen que
la ventilación con ventiladores de volumen prefijado sea poco fiable.
El principal problema en la utilización de ventiladores de presión o
de tiempo-flujo prefijados es que el volumen aplicado depende de
la distensibilidad total torácica y pulmonar del niño, así como de la
resistencia de la vía respiratoria. Se puede producir una sobreventi-
lación con rotura alveolar a medida que la distensibilidad pulmonar
y de la pared torácica van aumentando. Por otro lado, pueden apare-
cer hipoventilación y atelectasias si la distensibilidad se reduce.
La ventilación obligatoria intermitente (IMV) permite al niño
respirar espontáneamente de una fuente de gas fresco a baja resisten-
cia, a la vez que recibe intermitentemente un volumen corriente por
parte del ventilador mecánico a intervalos prefijado Entre las res-
piraciones con el ventilador, los niños pueden respirar con las mismas
Fio2 yPEEPque recibendel ventilador. La IMVes producidamediante
un circuito de flujo continuo o una serie de válvulas de demanda. Los
circuitos de IMV de flujo continuo son más simples y no precisan
esfuerzos adicionales por parte del paciente durante las respiraciones
espontáneas. Los sistemas de válvulas de demanda pueden ser inefi-
caces en los niños con frecuencias respiratorias relativamente rápidas,
porque la sensibilidad de las válvulas y los tiempos de respuesta de
las válvulas puede que no permitan que el ventilador funcione en
sincronía con las respiraciones del paciente. Durante la ventilación
con soporte de presión, cada respiración espontánea se ve aumentada
por la administración de gas a una presión prefijada. El paciente
determina la frecuencia respiratoria y el tiempo de inspiración, y la
máquina determina la presión inspiratoria. La ventilación con soporte
de presión incrementa el volumen corriente aplicado, puede dismi-
nuir el trabajo respiratorio y puedemejorar la comodidaddel paciente.
Esta modalidad de ventilación se usa con frecuencia para retirar la
ventilación mecánica al paciente. El soporte de presión no funciona
en enfermos con un control anómalo de la respiració
El destaca las características más relevantes de la
fisiopatología del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
El mejor conocimiento de la patología de esta enfermedad ha pro-
ducido un cambio en el tratamiento hacia el empleo de estrategias
de ventilación que utilizan tiempos inspiratorios relativamente pro-
longados, presiones teleespiratorias elevadas y volúmenes corrientes
bajos. Esta estrategia de ventilación de protección pulmonar resulta
en una menor ventilación minuto y una elevación de la Paco2.
También reduce las fuerzas de cizallamiento que actúan sobre la vía
respiratoria final reclutando unidades pulmonares que se encuen-
tran por debajo del volumen de cierr El equilibrio acidobásico
puede mantenerse relativamente normal induciendo una alcalosis
metabólica compensatoria que se produce mediante la retención
renal de bicarbonato y la administración de bicarbonato o THAM.
El patrón óptimo de ventilación en los pacientes con enferme-
dad obstructiva de la vía respiratoria consiste en la utilización de un
flujo inspiratorio rápido con un tiempo inspiratorio más corto y un
tiempo espiratorio más prolongado, que permite una mejor ventila-
ción del pulmón relativamente normal y facilita la espiración de gas
de las regiones obstruidas del mismo. La broncodilatación farmaco-
lógica es el principal tratamiento de la enfermedad de las vías respi-
ratorias pequeñas. Durante la ventilaciónmecánica de estos pacientes
se producen con frecuencia barotraumas y roturas alveolares.
Inicio de la ventilación mecánica. En muchos pacientes
los parámetros de comienzo útiles son una relación inspiratoria/
espiratoria de 1,5:1 o 1:1 y frecuencias de ventilación relativamente
lentas (<24 ciclos/minuto en lactantes y <16 ciclos/minuto en ni-
ños). Los parámetros de ventilación se cambian en función de los
gases sanguíneos, el pH y la saturación de oxígeno.
Los criterios importantes para determinar la idoneidad de la
ventilación son la expansión del tórax, la auscultación torácica y
la adecuada ventilación alveolar (que se determina midiendo la
Paco2 ). Se debe medir con frecuencia la presión máxima en la vía
respiratoria, lo más cerca posible del TET.
Hay que comenzar con una PEEP de 3 a 4 cmH2O, que se
aumenta en incrementos de 2 cmH2O hasta que la Sao2 sea ade-
cuada. Pocos pacientes pediátricos precisan presiones teleespirato-
rias por encima de los 20 cmH2O.
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Sección V
Anestesia pediátrica
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Cuadro 74-5Fisiopatología del síndrome de dificultad
respiratoria aguda
Rotura de las barreras endoteliales con fuga de líquidos con
contenido proteico y de células inflamatorias a los alveolos
Inactivación del surfactante, que produce un aumento de la
tensión superficial de la capa de recubrimiento alveolar
Atelectasias y pérdida de volumen pulmonar
Derivación de sangre a través de zonas no ventiladas del
pulmón, que da lugar a hipoxemia e hipoxia tisular
Reducción de la distensibilidad pulmonar