Miller Anestesia

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niños de mayor tamaño y en adultos debido a las limitaciones
físicas del equipo. La ventilación de chorro se utiliza para tratar la
insuficiencia respiratoria de múltiples causas, aunque las principa-
les indicaciones son el barotrauma o la fístula broncopleural.
Surfactante exógeno
La administración de surfactante exógeno es hoy día parte del
tratamiento habitual en lactantes prematuros con déficit de dicho
surfactante. Ha mejorado la supervivencia de estos niños y ha
disminuido su necesidad de soporte mecánico agresivo y ECM
El surfactante exógeno no ha gozado del mismo éxito en los niños
mayores y en los adultos, principalmente porque el tipo de patolo-
gía pulmonar es diferente. Los pacientes más mayores con mayor
frecuencia padecen una disfunción del surfactante más que una
reducción absoluta de su cantidad.
Oxigenación con membrana extracorpórea
La ECMO es el tratamiento habitual de los neonatos de más de
34 semanas de gestación con insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
que no responde al tratamiento estándar. Más de 24.000 lactantes con
una tasa predicha de mortalidad con tratamiento convencional del
80-85% han recibido soporte con ECMO, y más del 80% de ellos han
sobrevivid . Aproximadamente el 30% de los lactantes con lesiones
cardíacas, especialmente el aturdimiento miocárdico, son salvados
gracias a la ECMO. La mayoría de los sistemas de ECMO son venoar-
teriales (VA), y en ellos la sangre se drena desde el sistema venoso y
es devuelta a la aorta ascendente, apoyando así no sólo la función
respiratoria, sino también la cardíaca. Los sistemas de ECMO veno-
venosos (VV) son menos eficaces que los ECMO VA, pero preservan
el flujo pulmonar y evitan la necesidad de canulación de una arteria
importante. La ECMO VV es menos eficaz en los pacientes con dis-
función miocárdica. Sin embargo, está ganando rápida popularidad
y está siendo utilizada con igual o mayor frecuencia que la ECMO
V . La población de neonatos candidatos a recibir ECMO también
está cambiando. El surfactante exógeno, la inhalación de NO y la
HFOV han reducido de manera importante la necesidad de utilizar
ECMO. Los candidatos actuales a esta técnica son pacientes más
graves, con mayor prevalencia de sepsis y de fracaso multiorgánico.
El apoyo con ECMO en niños mayores o adultos con IRA
continúa siendo investigado. Se han comunicado aproximada-
mente 7.000 pacientes pediátricos tratados con ECMO en todo el
mundo. Todos ellos eran pacientes con probabilidades de mortali-
dad estimadas en un 80%. Alrededor del 50% de los pacientes
tratados mediante ECMO sobrevivieron. El motivo para la diferen-
cia en el resultado entre los dos grupos de edad se relaciona con la
extrema heterogeneidad en cuanto a la edad, a los diagnósticos, al
tratamiento convencional y a los criterios para el empleo de ECMO.
Además, mientras que las causas neonatales de IRA son pocas y
generalmente reversibles, en el caso de la población de pacientes
de mayor edad son múltiples y no siempre reversible
Trastornos respiratorios frecuentes
Laringotraqueobronquitis (crup)
El crup es la causa más frecuente de obstrucción aguda de la vía
respiratoria superior en niños sin otra enfermedad Tiene
lugar con mayor frecuencia en el grupo de edad entre los 3 meses y
los 3 años. El crup es una infección viral (parainfluenza, gripe, adeno-
virus) que produce edema de los tejidos de la vía respiratoria superior,
en especial en la zona subglótica. Suelen existir antecedentes de pocos
días con síntomas de infección respiratoria en las vías altas, seguidos
de ronquera, tos ronca y, posiblemente, estridor. La mejor forma de
valorar el grado de dificultad respiratoria y la capacidad del niño para
compensar el aumento del trabajo respiratorio es clínicamente.
Los pacientes son tratados inicialmente con epinefrina racémica
nebulizada y en aerosol para reducir la inflamación de la mucosa de la
vía respiratoria superio . La utilización de esteroides es tan frecuente
como controvertid La intubación traqueal es necesaria cuando un
lactante ya no puede mantener el mayor trabajo respiratorio y se eleva
el CO 2. Para la intubación traqueal, el TET debe ser 0,5-1mm menor
que el tamaño habitual para la edad. El TET debe tener el tamaño
suficiente para que el paciente pueda respirar con facilidad durante la
ventilación espontánea y el personal de enfermería pueda aspirar con
eficacia las secreciones de las vías respiratorias. La resolución del crup
suele ser espontánea en un plazo de 3 a 7 días. La duración media de
la intubación es aproximadamente de 5 días. Las laringotraqueobron-
quitis son menos frecuentes en los niños de más de 4 años de edad.
Epiglotitis
La epiglotitis es una inflamación de la mucosa de las estructuras
supraglóticas que era causada previamente por Haemophilus influen-
zae de tipo B y que en la actualidad es debida con más frecuencia a
infecciones por Staphylococcus aureus y estreptococos, debido a que
la inmunización frente a Haemophilus ha sido muy eficaz. En el
pasado la epiglotitis se producía en niños de 4-6 años. En la actua-
lidad es más frecuente en niños mayores (incluso en adultos . En
los niños pequeños se trata de una auténtica urgencia respiratoria
debido a su rápida progresión, que puede dar lugar a una obstruc-
ción completa y fatal de la vía respiratoria. La prioridad es restaurar
la permeabilidad de la vía respiratoria. Los niños suelen presentar
un aspecto tóxico, con un inicio fulminante con fiebre y dificultad
respiratoria. La intubación traqueal bajo anestesia suele ser necesa-
ria hasta comenzar la administración de antibióticos (ampicilina y
cloramfenicol o ceftriaxona) y hasta que ceden los signos de toxici-
dad sistémica. La introducción de la vacuna contra H. influenzae ha
reducido de forma drástica la incidencia de la infección, así como
la de otros procesos relacionados con H. influenza .
Bronquiolitis
La bronquiolitis es una infección viral aguda de las vías respirato-
rias bajas que se produce principalmente en los 2 primeros años
de vida. Los signos y síntomas de esta enfermedad son el atrapa-
miento aéreo, las sibilancias, la hipoxemia sistémica entre leve y
moderada, el aumento considerable del trabajo respiratorio y el
aumento de la resistencia de la vía respiratoria. La causa se suele
atribuir a la infección por el virus sincitial respiratorio (VSR
Entre los pacientes con alto riesgo de insuficiencia respiratoria
por esta enfermedad se incluyen los lactantes y los niños pequeños
con antecedentes de prematuridad, enfermedades pulmonares cróni-
cas o cardiopatías congénitas. En los neonatos, la apnea es a menudo
el primer signo de descompensación y suele producirse antes de que
exista una hipercapnia significativa. Los signos clínicos de cansancio
son una indicación frecuente para iniciar la ventilación mecánica. El
tratamiento de la insuficiencia respiratoria es principalmente de
soporte, con intubación endotraqueal y ventilación mecánic .
La inmunoglobulina VSR (RespiGam) es un fármaco profi-
láctico que se administra por vía intravenosa a pacientes con riesgo
de sufrir enfermedad estacional por el VSR (lactantes que hayan
sido prematuros, lactantes con cardiopatías congénitas, pacientes
inmunodeprimidos o con anomalías congénitas múltiples) y que
ha reducido drásticamente la incidencia de la enfermedad en esta
población. La ribavirina es un fármaco virostático disponible para
el tratamiento de niños con VSR y cardiopatías congénitas, estados
de inmunodepresión o anomalías congénitas múltiples.
Estado asmático
El asma, enfermedad consistente en la hiperreactividad de la vía
respiratoria, es el trastorno respiratorio crónico más frecuente de
la infancia y una causa frecuente de ingreso hospitalario o en los
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Sección V
Anestesia pediátrica
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