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Cuidados postoperatorios
VI
corporal magro en la mujer y el 60% en el hombre. Esta diferencia
es atribuible a las variaciones en las proporciones relativas de tejido
adiposo (contenido de agua 10%) y tejido muscular (contenido de
agua 75%) en ambos sexos. El ACT se distribuye en dos compar-
timentos principales: el intracelular y el extracelular. Este último se
divide en el espacio intravascular y el intersticial. En la
tabla 78-1se resume su tamaño relativo en hombres, mujeres y lactantes. En
niños, la contribución del ACT al peso varía con la edad y la cons-
titución: fluctúa desde el 80% o más en el lactante prematuro hasta
el 70-75% en el lactante a término y el 65-70% en niños pequeños.
El mayor porcentaje de ACT refleja principalmente el aumento del
compartimento de líquido extracelular (LEC) que es incluso más
pronunciado en lactantes prematuros. En individuos de edad avan-
zada, el ACT disminuye con una edad cada vez mayor. Dicha dis-
minuciónsedebeprincipalmentea laspérdidas enel compartimento
de líquido intracelular (LIC), con una preservación del LEC.
Composición de los líquidos corporales
y distribución del líquido
Los compartimentos del LIC y LEC están separados por las mem-
branas celulares. En cada compartimento la composición de solutos
es marcadamente diferente en función de las disparidades de la
permeabilidad y la presencia de transportadores y bombas activas.
Las principales moléculas del LEC son el sodio (Na
+
) y sus aniones
asociados, el cloro (Cl
−
) y el bicarbonato (HCO
3
−
). Las contribu-
ciones menores corresponden al potasio (K
+
), magnesio (Mg
2+
) y
proteínas plasmáticas (principalmente la albúmina). No obstante,
en el compartimento de LIC, el principal catión es el K
+
y los ésteres
de fosfato orgánico (adenosina trifosfato [ATP], creatina fosfato y
fosfolípidos) preservan la electroneutralidad (v. cap. 44).
Las fuerzas osmóticas son los determinantes primarios de la
distribución de agua en el organismo. La osmolalidad está determi-
nada por el número demoles de una sustancia química que contribuye
a la presión osmótica de la solución y se expresa como miliosmoles
por kilogramo de agua (mOsm/kg). Los solutos que no pueden cruzar
libremente la membrana celular permanecen restringidos en un com-
partimento especificado, determinan la
osmolalidad efectiva
(o
tonici-
dad
), es decir, la presión osmótica de este compartimento, y generan
cambios del líquido. Por otra parte, los solutos que se equilibran pasi-
vamente a través de las membranas celulares (p. ej., la urea con su
elevada liposolubilidad) se denominan
osmoles inefectivos
y no con-
tribuyen a los cambios de agua a través de las membranas celulares.
La
distribución de agua entre el compartimento de LEC y LIC
depende en su mayor parte del contenido de Na
+
y K
+
de cada com-
partimento. Puesto que son los iones predominantes, y en su mayor
parte están limitados al compartimento LEC y LIC, respectivamente,
la osmolalidad efectiva de cada uno está determinada principal-
mente por el contenido de sales de sodio y potasio. Dado que el agua
puede cruzar libremente casi todas las membranas celulares, la
osmolalidad del LEC y LIC se mantiene en equilibrio osmótico: un
cambio de aquélla en un compartimento desencadenará un movi-
miento de agua a través de las membranas celulares del comparti-
mento de baja osmolalidad hacia aquél donde es mayor.
Aunque el contenido corporal total de Na
+
refleja el del LEC,
no necesariamente hay una correlación positiva entre la concentración
plasmática de Na
+
y el volumen de LEC. Estos parámetros cambian
paralelamente cuando se administran sales de Na
+
pero en dirección
contraria en caso de administración de agua o de retención hídrica
(concentración plasmática baja de sodio [hiponatremia], volumen
elevado de LEC). No obstante, característicamente el volumen de LIC
varía inversamente con la concentración plasmática de Na
+
, por lo que
disminuye con la hipernatremia y aumenta con la hiponatremia. Esto
puede revestir importancia clínica porque los cambios agudos de la
concentración plasmática deNa
+
alteran el volumen neuronal (edema)
y, por esta razón, pueden inducir síntomas neurológicos.
La distribución de agua entre el espacio intravascular y el inters-
ticial difiere de la acontecida a través de membranas celulares. Los
lugares primarios de intercambio son los capilares y las pequeñas
vénulas poscapilares. Puesto que estos «vasos de intercambio» sonmuy
permeables al Na
+
, K
+
y glucosa, el Na
+
y el K
+
se convierten en osmoles
ineficaces y no contribuyen a la distribución de agua entre el espacio
intravascular e intersticial. No obstante, en este intercambio participan
otros diversos mecanismos, sobre todo el intercambio por gradiente
osmótico y la difusión. La velocidad del intercambio en cualquier
dirección (es decir, filtración neta) puede calcularse mediante la ley de
Starlin
g 1,2 .La filtración neta está determinada por factores físicos –la
presión hidrostática (P) y la presión oncótica (
π
)– multiplicados por
el coeficiente de reflectancia de las proteínas a través de la pared
(membrana) capilar (
σ
, con valores que varían desde 0 si la membrana
capilar es permeable por completo hasta 1 si es impermeable por
completo), y la naturaleza física de la barrera que separa la sangre y el
intersticio (es decir, la permeabilidad de la barrera capilar, C
Permeabilidad
,
y el área de superficie disponible para el movimiento de líquido).
Filtración neta = C
Permeabilidad
× área [(P
C
− P
T
) −
σ
(
π
C
−
π
T
)]
Hay dos importantes fuerzas hidrostáticas opuestas: la presión
hidrostática capilar (P
C
) y la presión hidrostática tisular (P
T
). Puesto
que la primera es mucho mayor que la segunda en circunstancias
normales, el gradiente neto de presión hidrostática a través de capi-
lares es positivo, lo que significa que las fuerzas hidrostáticas extraen
el líquido fuera de los capilares. Además, las proteínas (principal-
mente la albúmina) tienen una capacidad limitada para atravesar los
capilares y actúan como osmoles eficaces influyendo en el intercam-
bio de líquidos. En condiciones normales, la presión oncótica plas-
mática capilar (
π
C
) es mucho mayor que la tisular (intersticial) (
π
T
),
por lo que el líquido se reabsorbe desde el intersticio hasta los capi-
lares, si las fuerzas hidrostáticas no se oponen. En total, existe una
filtración neta ligeramente positiva a través de los lechos capilares
(es decir, la filtración supera la reabsorción), regresando el filtrado a
la circulación sistémica por medio del sistema linfático. Si la filtra-
ción neta supera la capacidad de los linfáticos para eliminar el exceso
de líquido intersticial, como consecuencia, se desarrollará edema.
Los capilares de los diferentes órganos tienen diferentes
características hemodinámicas y de permeabilidad. En los capilares
glomerulares del riñón la presión hidrostática es excepcionalmente
alta, debido, en parte, a una baja resistencia precapilar. Esto es impor-
tante desde un punto de vista fisiológico porque el gradiente de
presión elevado
más
la permeabilidad capilar elevada permite que
los glomérulos mantengan una velocidad muy alta de filtración. En
comparación, en el músculo esquelético, la presión capilar es mucho
menor que la presión sistémica (resistencia precapilar elevada) y la
membrana capilar es relativamente impermeable a las proteínas. Por
otra parte, los capilares alveolares de los pulmones se caracterizan
tanto por una presión hidrostática capilar menor (circulación pul-
monar de baja presión) como por un gradiente de presión oncótica
Tabla 78-1
Distribución del agua corporal (%) relativa al peso corporal magro
Hombres
Mujeres
Lactante a
término
Compartimento intracelular
40
33
50
Compartimento extracelular
20
17
25
Espacio intravascular
5
4
6
Espacio intersticial
15
12
19
Agua corporal total
60
50
70-75