Miller Anestesia

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identificada de otro modo. Su gravedad se clasifica de acuerdo con
el compromisohemodinámicoy ladisfunciónorgánica asociado
La hipotensión es la expresión más grave de la disfunción circulato-
ria en la sepsis (es decir, shock séptico) y se debe a la redistribución
del volumen de líquido intravascular: la sepsis se caracteriza por una
disminución del tono vascular arteriolar que da lugar a un aumento
de la presión capilar y de la permeabilidad endotelial. Otros cambios
incluyen la dilatación venosa (con lo que disminuye el retorno
venoso al corazón) y la liberación de sustancias depresoras del mio-
cardi . Cuando la sepsis se complica con hipotensión, se acentúan
las anomalías en la distribución del flujo en la circulación regional
y microrregional, lo que acelera la progresión de la lesión tisular. La
exposición bacteriana y a otras toxinas aisladas (p. ej., síndrome del
shock tóxico) puede originar una respuesta inflamatoria similar y
posee muchas características paralelas al SRIS y la sepsis.
La anafilaxia describe las reacciones alérgicas de hipersensi-
bilidad inmediata por IgE a sustancias proteicas. En comparación,
las respuestas anafilactoides son reacciones indistinguibles clínica-
mente no mediadas por IgE. Con frecuencia, ambos síndromes están
mediados por fármacos bloqueantes neuromusculares, antibióticos
y el látex en el período perioperatorio. Se caracterizan por una dis-
minución de las resistencias vasculares periféricas, un aumento de la
permeabilidad vascular y, en consecuencia, una disminución del
volumen circulante efectivo. Además, inicialmente el gasto cardíaco
es elevado pero puede disminuir en estadios más avanzados.
Una pérdida súbita de las eferencias simpáticas debido a un
traumatismo grave de la médula espinal o del cerebro puede redis-
tribuir los líquidos, lo que se asociará a una disminución súbita de
las resistencias vasculares periféricas, hipotensión y, en último
término, una disminución del gasto cardíaco (es decir, shock neu-
rogénico). Además, las endocrinopatías dan lugar a una patología
hídrica distributiva: con frecuencia, la insuficiencia suprarrenal
aguda (crisis addisoniana) es consecuencia de la interrupción
brusca del tratamiento corticoide sin una reducción progresiva de
la dosis. Sin embargo, el estrés (p. ej., cirugía) también puede inducir
una insuficiencia suprarrenal aguda en pacientes tratados con cor-
ticoides si la dosis no se ha ajustado para adaptarse al aumento de
las necesidades perioperatorias. Además, el hipotiroidismo prolon-
gado puede originar hipertensión arterial diastólica debido al
aumento de las resistencias vasculares sistémicas y una disminu-
ción de la volemia. No obstante, el coma mixedematoso se asocia
con bradicardia, disminución de la contractilidad miocárdica, bajo
gasto cardíaco, retención hídrica y edema generalizad
Por último, la cirrosis hepáticamerece una consideración espe-
cial cuando se resumen las entidades clínicas con una redistribución
del volumen de líquidos. La vasodilatación esplácnica y los cortocir-
cuitos portosistémicos son responsables de la circulación hiperdiná-
mica y de la distribución anómala de la volemia. El volumen de sangre
circulante efectivo disminuye y se activan los barorreceptores y los
receptores de volumen. Los pacientes con esta enfermedad corren un
mayor riesgo perioperatorio. La mayor vasodilatación e hipotensión
perioperatoria puede determinar la perfusión de los órganos vitales,
lo que, por último, dará lugar a insuficiencia multiorgánic
Hipervolemia
Durante el período intraoperatorio los líquidos se administran para
corregir los déficits preoperatorios e intraoperatorios y reponer las
pérdidas hemáticas continuadas. Además, ciertas técnicas anestési-
cas (los anestésicos en sí mismos y los bloqueos neuroaxiales) pueden
disminuir las resistencias vasculares periféricas y asociarse a disfun-
ción cardíaca. Paramantener un volumen circulante efectivo durante
la intervención, ha de administrarse un exceso de líquidos o trata-
miento simpaticomimético (fármacos vasoconstrictores o inotrópi-
cos). Sin embargo, puesto que parte de la influencia negativa de los
anestésicos en la fisiología cardiovascular es transitoria (efectos
adversos sólo durante su administración), dichos efectos dejan de
estar presentes en el período postoperatorio y el organismo tiene que
abordar el aumento del volumen circulante efectivo. Los pacientes
con una enfermedad preexistente (p. ej., insuficiencia cardíaca con-
gestiva, valvulopatía, nefropatía) y los pacientes de edades extremas
(lactantes y ancianos) corren un riesgo especial de desarrollar una
hipervolemia clínicamente sustancial, cuya presentación más proba-
ble será una insuficiencia cardíaca aguda con edema pulmonar.
Evaluación de la homeostasia
hídrica
La fluidoterapia incorrecta se asocia con una morbilidad y morta-
lidad considerable . Cuando se planifica una estrategia racional de
fluidoterapia para pacientes en período postoperatorio han de con-
siderarse múltiples factores. Es preciso conocer toda la información
disponible relacionada con las enfermedades preexistentes, balance
hídrico, intervenciones quirúrgicas y tratamiento anestésico intrao-
peratorio del paciente. Para completar la perspectiva, es preciso
efectuar una exploración clínica detallada, una monitorización
hemodinámica y pruebas de laboratorio ). En un con-
texto clínico, los diferentes compartimentos de líquido no pueden
mensurarse con facilidad, excepto el espacio de líquido intravascu-
lar. Por tanto, el volumen intravascular (normovolemia, hipovole-
mia e hipervolemia) se valora en general de acuerdo con el llenado
ventricular, función cardíaca y perfusión de órganos vitales. Puesto
que cada variable individual es inespecífica, se complementan entre
sí y con la valoración clínica. Para una valoración adecuada del
balance hídrico de un paciente, es preciso tener en cuenta todos los
datos disponibles como las piezas de un rompecabezas. Además,
para optimizar el balance hídrico y evitar una sobrecarga hídrica,
se requieren nuevas valoraciones frecuentes, en particular durante
la «fluidoterapia de prueba», que es la administración intravenosa
de una cantidad especificada de líquido durante un período breve
de tiempo.
2556 Cuidados postoperatorios VI
Tabla 78-7Valoración de la homeostasia hídrica en el período perioperatorio
Historia clínica del paciente
Preoperatoria
Antecedentes médicos, enfermedades preexistentes
Volemia preoperatoria
Cirugía/intervención
Tipo y duración de la cirugía/intervención
Pérdida hemática
Pérdidas del tercer espacio
Anestesia
Tipo y duración de la anestesia
Reposición de líquidos incluida transfusión
Tipo de monitorización
Curso intraoperatorio de las variables fisiológicas (tendencias)
Estado clínico actual del paciente
Exploración física
Variables fisiológicas de la monitorización avanzada, sistemática
Parámetros de laboratorio, técnicas de imagen