Miller Anestesia

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El análisis de la cronología de estos valores (tendencias), como
la respuesta del gasto cardíaco a la administración de líquidos, es
más importante que unvalor individual de dichoparámetro. Además,
éste ha de valorarse en contexto con la exploración clínica y otros
parámetros hemodinámicos. Por ejemplo, cuando el gasto cardíaco
es bajo, sólo deben administrarse líquidos cuando coexistan otros
signos de hipovolemia. No obstante, si el paciente está hipervolémico
(insuficiencia cardíaca), se requiere tratamiento con catecolaminas
b-simpaticomiméticas para mejorar la función cardíaca.
Presiones de llenado cardíaco: presión venosa central
y presión de oclusión de la arteria pulmonar
Tradicionalmente, se ha considerado que la presión venosa central
(PVC) y la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP)
reflejan indirectamente el llenado cardíaco, es decir, la precarga
ventricular derecha e izquierda A). La PVC es de uso
difundido para valorar el equilibrio hídrico en pacientes sin dis-
función ventricular derecha y alteraciones pulmonares sustanciales
cuando acontecen cambios extensos y rápidos del volumen. No
obstante, en estudios de publicación reciente se ha revelado una
correlación tan sólo débil entre las presiones y los volúmenes de
llenado cardíaco Estos hallazgos pueden explicarse principal-
mente por el hecho de que la presión intratorácica, al igual que la
presión intraabdominal, interfiere con estas determinaciones de
presión. De acuerdo con la ley de Frank-Starling, la precarga se
define como la tensión telediastólica de las fibras miocárdica
Puesto que en un contexto clínico no puede determinarse, tan sólo
se usan variables indirectas de precarga. Aunque la presión es un
determinante de un sistema distensible como el corazón, hace refe-
rencia a la presión transmural pero no a la intravascular. Además,
las alteraciones de las válvulas cardíacas o las obstrucciones de las
cavidades cardíacas observadas con frecuencia pueden introducir
determinaciones falsas.
A pesar de estas limitaciones, la PVC y la POAP siguen
utilizándose en la práctica clínica en todo el mundo. Es importante
que la interpretación de estos parámetros se efectúe en un contexto
clínico. Además, las tendencias hacia valores bajos o altos son más
predictivas de hipovolemia o hipervolemia que los valores absolu-
tos, y la dinámica de los cambios es esencial: por ejemplo, una
pequeño aumento de las presiones de llenado durante un trata-
miento de prueba con líquidos en un paciente hipovolémico puede
indicar la necesidad de administración adicional de líquido, mien-
tras que un aumento pronunciado de las presiones de llenado
puede sugerir un edema inminente y la restricción de la adminis-
tración de líquido.
Parámetros volumétricos de precarga
Puesto que las presiones de llenado cardíaco no necesariamente
reflejan el estado del volumen del paciente, son deseables paráme-
tros fácilmente accesibles para determinar los volúmenes teledias-
tólicos. Dos técnicas de termodilución proporcionan los parámetros
volumétricos de precarga, que se calculan a partir del gasto cardíaco
usando la ecuaciónmodificada de Stewart-Hamiltony los tiempos de
paso del indicado El índice continuo del volumen telediastólico
2558 Cuidados postoperatorios VI
Tabla 78-8Monitorización hemodinámica avanzada para valorar el balance hídrico
Parámetro determinado Abreviatura Valor de referencia
Dispositivo de monitorización
Presión arterial (invasiva)
Evaluación visual de la variación de la presión
Gasometría arterial
Catéter venoso central
Presión venosa central PVC 2-8mmHg
Oxigenación venosa central Scv¯o2 > 70%
Monitorización hemodinámica avanzada, invasiva («patrón oro»)
Catéter de la arteria pulmonar
Presión de enclavamiento capilar pulmonar PCWP 8-18mmHg
Índice cardíaco CI 2-3,5 l/min/m2
Índice del volumen sistólico SVI 35-50ml/m 2
Índice del volumen telediastólico continuo CEDVI 100-200ml/m2
Saturación de oxígeno venosa mixta Sv¯o2 > 75%
Monitorización hemodinámica avanzada, menos invasiva
Termodilución transpulmonar
Índice global del volumen telediastólico global GEDVI 700-800ml/m2
Índice de volumen sanguíneo intratorácico ITBVI 875-1.000ml/m2
Agua pulmonar extravascular APEV ≤ 10ml/kg
Análisis del contorno/onda del pulso
Variación de la presión del pulso VPP < 10-13%
Variación del volumen sistólico VVS < 10-13%
Doppler transesofágico
Determinaciones del flujo aórtico
Ecocardiograma transtorácico, transesofágico
Valoración visual
Área telediastólica ATD
Volumen telediastólico VTD