Miller Anestesia

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incidencia de insuficiencia renal aguda. En comparación, la adminis-
tración de un exceso de líquidos puede provocar desenlaces clínicos
adversos a partir de la formación de edema tisular con un compro-
miso del intercambio de gases pulmonares, deterioro de la perfusión
microvascular y oxigenación tisular, anomalías de la coagulación y
alteraciones acidobásicas. Como consecuencia, se ha cuestionado la
pauta liberal tradicional de fluidoterapia perioperatori Además, los
pacientes que, tras cirugía torácica, requieren ventilación de un
pulmón corren riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias
(v. cap. 49). Se ha demostrado que un balance hídrico positivo exce-
sivo es el factor de riesgo más potente de complicaciones pulmonares
postoperatorias y un aumento de la tasa de mortalidad hospitalaria
en estos paciente
Fluidoterapia restrictiva
Como consecuencia de los efectos adversos de la pauta liberal en
algunos pacientes, se han desarrollado pautas de fluidoterapia restric-
tiva y se han aplicado en el perioperatorio con resultados conflictivos.
Se ha demostrado que los protocolos basados en la restricción de
líquidos reducen la incidencia de complicaciones cardiopulmonares y
alteraciones de lamotilidad intestinal perioperatorias al mismo tiempo
que mejoran la curación de la herida y reducen la incidencia de insu-
ficiencia anastomótica en la cirugía abdominal mayo Sin embargo,
en otros estudios no se han confirmado estos hallazgo La causa más
probable de estos hallazgos controvertidos es la ausencia de una defi-
nición estandarizada de fluidoterapia liberal y restrictiva. Hasta la
fecha, los diferentes estudios han usado definiciones diferentes, por lo
que ha sido imposible una combinación de los datos. Sin embargo, en
la mayoría de estudios hay un consenso de que en los procedimientos
quirúrgicos mayores la sobrecarga de líquidos puede ser perjudicia
Fluidoterapia óptima
La idea, que es la base de la fluidoterapia dirigida al objetivo y la opti-
mización, es obtener valores normales o superiores a los normales de
distribución de oxígeno tisula Transfiriendo este concepto al
paciente quirúrgico general, se consideró que un volumen sistólico
máximo, obtenidomediante bolos de líquidomonitorizados mediante
eco-Doppler esofágico, representaba la carga óptima de fluidoterapia.
De hecho, comparado con la reposición a discreción del anestesiólogo,
esta estrategia dirigida al objetivo se tradujo en una disminución sig-
nificativa de la estancia hospitalaria y un menor número de compli-
caciones postoperatorias intermedias y mayores después de cirugía
colorrectal electiv Además, los pacientes tratados durante el período
intraoperatorio con bolos de sustancias coloidales para mantener un
flujo aórtico mínimo predefinido y optimizar individualmente el
volumen sistólico toleraron significativamente antes la alimentació
Así mismo, se examinaron diversas variables indirectas como factores
pronósticos de la respuesta a la fluidoterapia. Las determinaciones
menos invasivas, como la variación de la presión arterial sistólica o la
presión del pulso (en función del principio de que la presión intrato-
rácica cambia cíclicamente durante la ventilación mecánica, con una
disminución del retorno venoso y, en consecuencia, del volumen sis-
tólico, de preferencia en pacientes hipovolémicos) distinguen clara-
mente entre pacientes respondedores y no respondedores a la
provocación con líquido Sin embargo, la optimización circulatoria,
obtenida con una mejora de estas variables indirectas aplicables fácil-
mente, todavía no se ha traducido fiablemente en unos mejores resul-
tados y, por razones prácticas, no se puede recomendar el eco-Doppler
esofágico como un examen sistemátic
En resumen, es preciso individualizar y sopesar la fluidote-
rapia de acuerdo con los riesgos y beneficios de la administración
de líquidos intravenosos. Por tanto, las características del paciente
y el tipo de procedimiento determinarán si se debe seleccionar una
pauta más liberal o más restrictiva. En caso de cirugía más invasiva
o traumática y con pérdidas hemáticas crecientes, son predecibles
mayores alteraciones de la homeostasia hídrica y la fluidoterapia
debe optimizarse con un concepto racional, es decir, una fluidote-
rapia dirigida al objetivo y basada en un protocolo con una valo-
ración cuidadosa y continua del balance hídrico.
Tipos de líquidos: cristaloides, coloides
y hemoderivados
Para la fluidoterapia están disponibles diversas formulaciones comer-
ciales (v. caps. 39, 44, 45 y 47) que difieren en dos aspectos funda-
mentales: el electrólito que compone la solución y el material
suspendido que proporciona la presión osmótica coloidal (oncótica).
Los cristaloides son soluciones acuosas de moléculas inorgánicas y
pequeñas moléculas orgánicas, siendo el principal soluto el suero
salino normal o la glucosa. En función de la concentración del soluto,
las soluciones cristaloides comerciales son isotónicas, hipotónicas e
hipertónicas. En comparación, los coloides son sustancias no crista-
linas, homogéneas que contienen moléculas de gran tamaño. Puesto
que poseen una capacidad mucho mayor para permanecer en el
espacio intravascular, estas soluciones pueden restablecer más eficaz-
mente el volumen plasmático y actuar como expansores del volumen.
Los coloides usados en la práctica clínica incluyen los éteres de
almidón, la gelatina y el dextrano, disueltos en cristaloides y produc-
tos del plasma humano, como la albúmina o hemoderivados (plasma
congelado fresco) (v. cap. 45).
Cristaloides
Las soluciones cristaloides son bien toleradas, no tóxicas, libres de
reacciones y de bajo coste. Están disponibles comercialmente nume-
rosas formulaciones diferentes; en la se resumen las más
utilizadas. Además de la diferente tonicidad, los cristaloides pueden
clasificarse adicionalmente en formulaciones no equilibradas (com-
posición no fisiológica de electrólitos, no tampones) y equilibradas
(combinación fisiológica de electrólitos con tampones). Una impor-
tante desventaja de los cristaloides hipotónicos e isotónicos es su
capacidad limitada para permanecer en el espacio intravascular. Por
tanto, para mantener un volumen circulante efectivo, se requiere la
administración de grandes volúmenes de soluciones cristaloides.
Como efecto adverso característico se produce la acumulación de
líquido en el espacio intersticial con la formación de edema.
En el período perioperatorio son de elección los cristaloides
isotónicos. Puesto que el NaCl es la sal predominante y el Na+ se
equilibra a lo largo de todo el compartimento de LEC, tan sólo el
25% de la solución administrada permanece en el espacio intravas-
cular. Por tanto, para reponer por completo una pérdida de la
volemia con soluciones cristaloides isotónicas, ha de administrarse
3-4 veces el volumen perdido. En la selección de una solución una
importante consideración es su composición específica de electró-
litos (principalmente Na+, K+ y Cl−) y su capacidad tampón). El
suero salino normal puede inducir una acidosis metabólica hiper-
clorémica sin hiato aniónico asociada con un deterioro de la per-
fusión y función de los órganos vitales (si se administran grandes
volúmenes por vía intravenosa Por otra parte, los sistemas
tampón en la solución de Ringer lactato (es decir, lactato) o los
sueros poliónicos como Plasma-Lyte (es decir, acetato y gluconato)
se metabolizan a bicarbonato en el hígado y pueden provocar alca-
losis metabólica. Estas soluciones cristaloides equilibradas deben
usarse con precaución en pacientes con hiperpotasemia preexis-
tente (es decir, insuficiencia renal terminal) debido a su contenido
en K+. Las alternativas son el suero salino normal o las soluciones
equilibradas sin K+. Además, el calcio presente en la solución de
Ringer lactato impide su utilización en presencia de hemoderiva-
dos citratados y puede precipitar diferentes fármacos (p. ej., anfo-
tericina B y tiopental).
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