Miller Anestesia

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hexaalmidón; 0,7 y 0,6, es decir, 7 y 6 grupos hidroxetilo por cada 10
moléculas de glucosa, respectivamente), medio (pentaalmidón; 0,5)
y bajo (tetraalmidón; 0,4). Un GM alto retrasa la degradación. El
cociente C2/C6 hace referencia al grado de sustitución en los carbo-
nos de las moléculas de glucosa y es alto (>8) o bajo (<8). A mayor
grado de sustitución en la posición C2, mayor resistencia a la degra-
dación por la amilasa, en comparación con la posición C6. Por tanto,
los almidones con un cociente C2/C6 alto se degradan más lenta-
mente y su semivida plasmática es más prolongada. Los almidones
de bajo peso molecular (<60-70kD) se excretan rápidamente por
los riñones, mientras que las moléculas de mayor tamaño tienen que
ser hidrolizadas por la a-amilasa sérica antes de su eliminación.
Como consecuencia, la semivida plasmática aumenta con un peso
molecular creciente. Recientemente, en Europa y en algunos países
no europeos, se ha renovado el interés por los almidones debido a la
introducción de una nueva solución rápidamente hidrolizable con
menos efectos adversos (es decir, HES 130/0,4 Además, en la
actualidad, están disponibles en clínica las soluciones HES 670/0,75
y HES 130/0,4 en un vehículo diferente del NaCl al 0,9% (en una
solución de electrólitos equilibrada; v. más adelante).
El efecto expansor del plasma (efecto de volumen) depende
principalmente de la concentración de la solución HES. Las propie-
dades fisicoquímicas específicas afectan principalmente al grado y
duración de la expansión del volumen plasmático, sus efectos sobre
la reología sanguínea y el sistema de coagulación. Los efectos reoló-
gicos de los HES están determinados por su elevada capacidad hemo-
dilucional en combinación con sus efectos farmacológicos específicos
sobre la agregación de los hematíes, función plaquetaria, viscosidad
plasmática e interacciones corpúsculos sanguíneos/células endotelia-
les. La resistencia vascular disminuye reduciendo la viscosidad de la
sangre total, lo que aumentará el retorno venoso y el gasto cardíaco.
El resultado neto será una mejora de la fluidez de la sangre que tendrá
una influencia beneficiosa en la perfusión y oxigenación tisular. Tras
la utilización de HES, en especial con los preparados de primera
generación con un GM elevado (etaalmidones), se han descrito
efectos negativos sobre la coagulació Las soluciones HES dismi-
nuyen los niveles de factor de von Willebrand (FVW) y se asocian
con actividad del factor XIII (síndrome adquirido similar a la enfer-
medad de von Willebrand de tipo I), deterioro de la función plaque-
taria (agregación), y pueden inducir una lesión plaquetari En
pacientes cuya sangre es de grupo 0 se detectan niveles significativa-
mente más bajos de FVW/factor XIII que en aquéllos con otros
grupos sanguíneos, y dichos niveles disminuyen aúnmás tras la admi-
nistración de HE La administración de soluciones de HES puede
asociarse con disfunción renal probablemente debido a la hipervis-
cosidad de la orina en pacientes deshidratados. La filtración glomeru-
lar de moléculas coloides hiperoncóticas provoca orina hiperviscosa
y estasis del flujo tubular, originando una obstrucción de la luz tubular.
Además, las células tubulares se hinchan y muestran vacuolización
(«lesiones osmóticas de tipo nefrosis»). En el caso de las soluciones
HES, el riesgo de una presión oncótica plasmática elevada y, por tanto,
el de insuficiencia renal aguda probablemente aumenta por las con-
centraciones elevadas del coloide (10% de HES) o la administración
repetida de HES con un GM y un peso molecular elevados (HES de
degradación lenta). Sin embargo, se desconoce el nivel crítico de
creatinina con el que deben evitarse los HES. En función de sus
características fisicoquímicas, las moléculas HES pueden atravesar la
barrera endotelial y penetrar en el espacio intersticial. El sistema
linfático extraerá la mayor parte de los HES extravasados y los rein-
troducirá en la circulación. El sistema reticuloendotelial fagocita una
cantidad menor y en él las moléculas son catabolizadas lentamente.
Por tanto, semanas después de su administración, pueden detectarse
indicios. El grado de acumulación plasmática y tisular depende en
alto grado del tipo de HES utilizado para la reposición de volumen.
Especialmente las soluciones con GM y peso molecular elevados se
asocian a una acumulación considerable, en particular tras la admi-
nistración de múltiples dosis. En algunos informes se ha descrito
prurito tras la administración de grandes volúmenes que parece aso-
ciarse con el depósito extravascular de HES tras la administración.
Esto puede ocurrir tras un período de latencia y persistir durante
semanas a meses. Tras su administración, se han descrito reacciones
alérgicas; sin embargo, la incidencia es más baja comparado con los
otros coloides. Para su administración diaria máxima se han estable-
cido las recomendaciones siguientes: 1,5 (degradación lenta, p. ej.,
HES 670/0,75), 2,0 (degradación intermedia) y 3,0 (degradación
rápida, p. ej., HES 130/0,4) g/kg de peso corporal, respectivamente.
Gelatinas
Producidas por la degradación del colágeno bovino y modificacio-
nes químicas, las gelatinas son soluciones coloidales polidispersa-
das. Están disponibles tres tipos: oxigelatina, poligelinas con
puentes de urea y gelatina succinilada. Las diferentes moléculas
tienen un peso molecular comparable (medio, 30-35 kD) y los pre-
parados disponibles comercialmente tienen concentraciones de
gelatina (3,5-5,5%) y una eficacia de reposición del volumen (efecto
sobre el volumen 70-100%) similares. Debido a su pequeño peso
molecular, se eliminan rápidamente de la sangre por filtración glo-
merular (>80% se excreta sin modificar por el riñón) y, hasta un
menor grado, experimentan hidrólisis por las proteasas en peque-
ños péptidos en el sistema reticuloendotelial. Por tanto, para man-
tener un volumen sanguíneo adecuado, son necesarias infusiones
repetidas. Las gelatinas no se acumulan en el organismo, carecen
de limitaciones de dosis y no parecen producir efectos adversos
renales. Aunque durante mucho tiempo se consideró que sólo
tenían influencia en la coagulación sanguínea por dilución, más
tarde, esto se ha puesto en duda Parece ser que la hemostasia
podría deteriorarse por la interferencia de la gelatina con la función
de los factores de coagulación y por una alteración de la calidad de
la polimerización de la fibrina. Sin embargo, no se ha dilucidado
todavía el mecanismo exacto
Sus desventajas son su origen bovino, con la posibilidad
hipotética de transmitir enfermedades por priones (p. ej., encefa-
lopatía espongiforme bovina). Además, son los coloides con la
mayor incidencia de reacciones alérgicas (6 veces mayor en com-
paración con los HES; incidencia del 0,35%
Dextranos
Los dextranos son coloides polidispersados, que son biosintetizados
a partir de la sucrosa tras su conversión a polímeros de glucosa por
la bacteria Leuconostoc mesenteroides. Los seleccionados con más
frecuencia son el dextrano 40 y el dextrano 70, con pesos moleculares
de 40 y 70kD, respectivamente. Tras administración intravenosa, las
moléculas pequeñas (<50kD) se eliminan rápidamente por los
riñones (filtración). Todas las demás moléculas son metabolizadas a
dióxido de carbono y agua por las dextranasas fijadas en las células
de los riñones, hígado y bazo. Las soluciones de dextrano mejoran
la reología sanguínea, en particular a través de la disminución de la
viscosidad, lo que, en último término, debe traducirse en una mejora
de la microcirculación y perfusión tisular. El efecto reológico del
dextrano 40 es especialmente pronunciado porque estas soluciones
reducen más la viscosidad de la sangre total para cualquier grado
dado de hemodilución que todos los demás hemoderivados. De
hecho, con frecuencia, se usa en cirugía plástica y vascular para
mantener la permeabilidad de las anastomosis microvasculares.
La infusión de dextrano induce una hiperfibrinólisis dosisde-
pendiente y un síndrome de von Willebrand adquirido con una
disminución de la concentración de FVW y de la actividad asociada
de factor VIII (VIII:c). En consecuencia, para evitar complicaciones
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