Miller Anestesia

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Fluidoterapia de reposición
En el período postoperatorio la fluidoterapia de reposición corrige
cualquier déficit hidroelectrolítico existente y que se presenta adi-
cionalmente. Dichos déficits son consecuencia de hemorragias,
secuestros en el tercer espacio, pérdida por evaporación (p. ej., ven-
tilación mecánica sin humidificador, campo quirúrgico si la herida
se deja abierta), sudación profusa y pérdidas gastrointestinales y
otras adicionales (v. ). No se dispone de una fórmula que
pueda usarse para calcular con precisión el déficit hídrico total
(como en las necesidades de fluidoterapia de mantenimiento). Para
valorar la gravedad de la depleción de volumen intravascular pueden
usarse las pérdidas hídricas estimadas y determinadas, el examen
clínico y los valores de laboratorio. La natremia proporciona la
mejor estimación del balance hídrico en relación con el Na+, pero
no proporciona información sobre la volemia.
Para preservar la homeostasia hídrica, el tipo de líquido
administrado como tratamiento de reposición depende en gran
parte del tipo de líquido perdido y de cualquier trastorno hidroelec-
trolítico concurrente (v. ). Por tanto, los pacientes con
una pérdida hemática suelen requerir líquidos isotónicos y/o sangre
si la hemorragia es aguda. Otros ejemplos son los pacientes con
hipernatremia en los que son de elección las soluciones hipotónicas.
La elección del líquido de reposición en este proceso depende del
origen de la pérdida hídrica. Si sólo se ha producido una pérdida
de agua (como en la diabetes insípida), puede administrarse glucosa
al 5% en agua, mientras que, en pacientes con una pérdida hidro-
electrolítica (como en caso de sudación profusa, pérdidas gástricas
y diarrea), debe administrarse una solución salina hipotónica (como
glucosa al 5% en agua [G5A] en un 25% de suero salino normal
[SSN] o G5 A en un 50% de SSN). Los pacientes con hiponatremia
deben recibir suero salino isotónico o hipertónico. Además, los
pacientes que han desarrollado una depleción de K+ según lo
demostrado por la hipopotasemia pueden requerir su reposición.
Es importante destacar que el K + tiene la misma actividad osmótica
que el Na+. Por tanto, la adición de 30 mEq de KCl a 1 l de G5A en
un 50% de SSN (que contiene 77mEq/l tanto de Na+ como de Cl−)
crea una solución que es esencialmente dos tercios de una solución
salina normal y, por tanto, contiene menos agua libre. Esto puede
ser importante en pacientes con hipernatremia.
La velocidad óptima de reposición del volumen para hipo-
volemias leves o moderadas es algo arbitraria. No obstante, en los
déficits importantes (p. ej., shock hipovolémico) es necesaria una
reposición inmediata para tratar de restablecer la perfusión tisular
y la fluidoterapia ha de continuarse a un ritmo rápido hasta la
normalización de los signos clínicos de hipovolemia. Se efectuará
un seguimiento de los parámetros clínicos y de laboratorio para
valorar la eficacia y suficiencia de la reposición del volumen. En
pacientes con hiponatremia o hipernatremia la reposición de la
volemia requiere una atención adicional porque una corrección
excesivamente rápida puede inducir una lesión neurológica poten-
cialmente irreversible. La velocidad de elección a la que debe
aumentar la concentración plasmática de Na+ en la hiponatremia
varía con la presentación clínica. En los casos agudos (p. ej., durante
la resección transuretral de próstata debido a la reabsorción masiva
de agua libre) se corregirá con más rapidez que en la hiponatremia
crónica. El ritmo de corrección durante las 24 primeras horas es
más importante que la velocidad máxima en cualquier hora dada.
Las lesiones desmielinizantes del sistema nervioso central son más
frecuentes cuando en la hiponatremia grave la concentración plas-
mática de Na+ aumenta más de 15mEq/l/día y son poco frecuentes
a un ritmo <10-12mEq/l/día.
Controversias sobre la fluidoterapia
liberal, restrictiva y óptima
La fluidoterapia perioperatoria guarda una relación directa con el
desenlace del paciente, y las prescripciones deben adaptarse a sus
necesidades. Una cantidad excesiva o insuficiente de líquido puede
afectar adversamente al estado clínico del paciente, con un aumento
de la morbilidad y mortalidad. En pacientes en período postope-
ratorio su objetivo es mantener el volumen circulatorio efectivo al
mismo tiempo que se evita una sobrecarga de líquido intersticial
(edema) siempre que sea posibl .
Fluidoterapia liberal
En pacientes sanos, durante la cirugía ambulatoria, la administra-
ción perioperatoria de cantidades relativamente liberales de crista-
loides (hasta 20-40ml/kg) parece tanto mejorar la calidad del
restablecimiento como acortar el tiempo después de la cirugía
hasta el alt . La aplicación de estos protocolos se ha traducido
en resultados homogéneos a través de estudios. Por tanto, pueden
recomendarse con la salvedad de que sólo se aplican a individuos
sanos que se someten a intervenciones quirúrgicas menores.
La hipovolemia perioperatoria (absoluta y relativa), inducida
por muchas formas de anestesia y el uso de vasoconstrictores, se
considera el desencadenante más importante de insuficiencia renal
aguda perioperatoria en pacientes con procesos comórbidos y en los
sometidos a cirugía mayor. Por tanto, se ha propuesto una pauta
liberal de fluidoterapia que se ha utilizado clínicamente durante años
para prevenir la hipotensión inducida por la anestesia y proteger la
función orgánica, en particular los riñone . No obstante, esta pauta
no se basa en la evidencia y no se ha demostrado que disminuya la
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Sección VI
Cuidados postoperatorios
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Tabla 78-10Fluidoterapia empírica de mantenimiento y reposición
Fluidoterapia de mantenimiento
Pérdidas continuadas de agua y electrólitos en condiciones fisiológicas
Norma de 4-2-
≤10kg 4ml/kg/h
11-20kg Añadir 2ml/kg/h
≥21kg Añadir 1ml/kg/h
Reponer con soluciones cristaloides isotónicas, equilibradas (p. ej.,
solución de Ringer lactato)
Fluidoterapia de reposición
Hemorragia Reponer 1ml de pérdida hemática con 3ml
de solución cristaloide isotónica,
equilibrada o 1ml de solución coloide/
sangre
Pérdidas en el tercer
espacio
Reponer con soluciones cristaloides
equilibradas (p. ej., solución de Ringer
lactato)
Sudación profusa Reponer con G5A 25% de SSN con 5mEq
KCl/l
Pérdidas gástricas y
colónicas
Reponer con G5A 50% de SSN con 30mEq
KCl/l
Pérdidas biliares,
pancreáticas y de intestino
delgado
Reponer con soluciones cristaloides
equilibradas (p. ej., solución de Ringer
lactato)
G5A, glucosa al 5% en agua; KCl, cloruro potásico; SSN, suero salino normal (0,9%
de NaCl).
*Ejemplo: la fluidoterapia de mantenimiento empírica por hora para un paciente
de 70kg es del orden de 110ml/h, es decir, 40ml/h más 20ml/h más 50ml/h.