Miller Anestesia

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bases se define como la cantidad de bases necesaria para aumentar
1 l de sangre hasta un valor predecible del pH a partir de la Pco2
real y es un parámetro derivado del HCO3
− y del pH:
Exceso de bases = HCO3
− − 24,8 + (16,2 × [pH − 7,4])
Se ha demostrado que el exceso de bases es un mejor indi-
cador de la hipoperfusión global y el desarrollo de la acidosis
metabólica que el pH, principalmente debido a los mecanismos
fisiológicos compensadores para mantener el pH en unos límites
normale . Sin embargo, también pueden alterar el exceso de
bases causas diferentes de la hipoperfusión global. Por ejemplo, la
acidosis metabólica hiperclorémica inducida por la infusión de
suero salino normal, la cetoacidosis diabética y la acidosis debida
a insuficiencia renal crónica pueden traducirse en una disminución
del exceso de bases (aumento del déficit de bases
Además de estos parámetros principales que indican hipo-
perfusión global, la gasometría arterial, junto con la monitoriza-
ción hemodinámica avanzada, permiten el cálculo adicional de la
cantidad de oxígeno aportado a los tejidos, expresado como índice
de aporte de oxígeno (oxygen delivery index [Do2I]):
Do2I (ml/min/m2) = IC × 13,4 × Hb × Sao2
donde IC = índice cardíaco, Hb=concentración de hemoglobina y
Sao2 = saturación de oxígeno arterial.
Este índice puede contribuir a calcular el déficit de suminis-
tro de oxígeno. En diversos estudios se demuestran una mejora en
los resultados del paciente cuando durante la reanimación preope-
ratoria se obtienen valores de este índice superiores a los normales
(>600ml/min/m 2 Sin embargo, en los estudios que han aplicado
este concepto a pacientes con traumatismos y sepsis se han descrito
resultados conflictivo .
Gasometría en sangre venosa
La saturación de oxígeno de la sangre venosa se mide en la arteria
pulmonar (saturación de oxígeno venosa mixta [Sv¯o2]) o en la vena
cava superior (saturación de oxígeno venosa central [Scv¯o2]) utili-
zando cooximetría para determinar el balance entre el aporte de
oxígeno sistémico y su consumo (es decir, extracción de oxígeno
tisular). Por ejemplo, la hipoperfusión debida a hipovolemia da lugar
a una disminución del aporte de oxígeno. La determinación de la
Sv¯o2 requiere la inserción de un catéter en la arteria pulmonar y,
para evitar el riesgo inherente relacionado con su utilización, se
recomienda una valoración de Scv¯o2 a través de un catéter venoso
centra . La Sv¯o2 refleja la extracción de oxígeno de todo el orga-
nismo mientras que la Scv¯o2 tan sólo refleja la del cerebro y la parte
superior del cuerpo. En condiciones fisiológicas los valores de Scv¯o2
sonmás bajos que los de Sv¯o2 (mayor extracción cerebral de oxígeno),
mientras que, en un paciente sedado tras cirugía abdominal mayor,
los valores de Sv¯o2 pueden ser sustancialmente más bajos (mayor
extracción intestinal de oxígeno). Por esta razón, se ha argumentado
que no pueden usarse ambos parámetros de manera intercambia-
bl Sin embargo, puesto que las tendencias de ambos muestran una
correlación apropiad , son instrumentos útiles para la valoración
del balance hídrico y la reanimación con líquidos en situaciones
hemodinámicas complejas. Dado que se requieren gasometrías fre-
cuentes, ha de considerarse el uso de un catéter modificado de la
arteria pulmonar o un catéter venoso central (con sensores de fibra
óptica para determinar la saturación de oxígeno).
Parámetros de función renal
En un paciente sin nefropatía ni tratamiento diurético, la hipovo-
lemia y la hipoperfusión renal provocan un aumento de la reabsor-
ción de urea y un aumento proporcionalmente mayor del BUN que
de la creatinina plasmática. Por tanto, el cociente
puede aumentar desde 10:1 hasta ≥20:1 y ayuda a valorar la
volemia del paciente. No obstante, una mayor producción de urea
(hiperalimentación, tratamiento glucocorticoide y hemorragia gas-
trointestinal) también puede aumentar este cociente.
Puesto que la respuesta apropiada a un déficit de líquidos es
una mayor reabsorción renal de agua y Na+, la composición de la
orina suele reflejar el equilibrio hídrico del paciente. En un paciente
hipovolémico, en general, la osmolalidad y la densidad específica
urinaria son >450mOsm/kg y 1,015g/ml debido a la concentración
máxima de la orina (aumento de la secreción de AVP). Además, en
la hipovolemia la natriuria suele ser inferior a 20mEq/l. Por ejemplo,
si, tras la fluidoterapia, continúa siendo <20mEq/l, los riñones están
detectando una hipovolemia persistente y deben administrarse más
líquido. Sin embargo, el uso de las natriurias no puede aplicarse a
un paciente edematoso con insuficiencia cardíaca o cirrosis. En
estos pacientes, la concentración urinaria de Na+ es un marcador de
depleción del volumen circulante efectivo pero no forzosamente un
indicador de la necesidad de más líquido. Además, su concentración
no refleja la volemia en procesos asociados con un deterioro de la
reabsorción de Na+, como en la necrosis tubular aguda. Otra excep-
ción es la hipovolemia debida a vómitos, porque la alcalosis meta-
bólica asociada y el aumento del bicarbonato filtrado deterioran la
reabsorción proximal de este catión. En este caso, el Cl− urinario es
bajo (<20mEq/l). Por último, en la hipovolemia debida a diabetes
insípida, la osmolalidad y densidad específicas urinarias son indi-
cativas de una dilución inapropiada de la orina.
Tratamiento de las alteraciones
de la homeostasia hídrica
El mantenimiento de una homeostasia hídrica óptima constituye un
reto decisivo en el período postoperatorio para la perfusión ade-
cuada de tejidos y órganos. Si se altera, se requieren intervenciones
terapéuticas para que el paciente la recupere. En pacientes en período
postoperatorio el objetivo de la fluidoterapia esmantener un volumen
circulatorio efectivo al mismo tiempo que se evita un edema siempre
que sea posible. Es preciso proporcionar el tipo y cantidad apropia-
dos de líquido y/o tratamiento de soporte cardíaco si el volumen
circulante efectivo es bajo (hipovolemia absoluta o relativa). Por otra
parte, si el paciente presenta un volumen de líquido intravascular
excesivo, será necesario considerar una restricción y eliminación de
líquidos (tratamiento farmacológico o diálisis).
Fluidoterapia de mantenimiento
En el período postoperatorio la fluidoterapia de mantenimiento trata
de preservar el equilibrio hidroelectrolítico. Debe reponer las pérdidas
hidroelectrolíticas continuadas en condiciones fisiológicas normales.
Puesto que estas pérdidas representan 30-35ml/kg/día (del orden de
2.100-2.500ml/día para un adulto de 70kg de peso), es preciso propor-
cionar lamisma cantidadde líquidos paramantener unbalance hídrico
fisiológico. Las necesidades de fluidoterapia demantenimiento pueden
calcularse de acuerdo con la norma 4-2-1 en el período postoperatorio
y se reponen por vía intravenosa con soluciones cristaloides isotónicas
mientras el paciente permanece en dieta absoluta .
Además de calcular y determinar las entradas y salidas netas
de líquido (de acuerdo con la cantidad de líquidos administrados
y eliminados), es preciso pesar diariamente al paciente para calcu-
lar la ganancia o pérdida neta de líquidos porque las pérdidas
gastrointestinales, urinarias e insensibles pueden ser impredecibles
y difíciles de monitorizar en pacientes después de la cirugía.
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