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patognomónica de un estado hipovolémico, mientras que en la hiper-
volemia puede observarse la distensión del ventrículo izquierdo con
una hipofunción e insuficienciamitral como expresiónde un aumento
de tamaño del anillo mitral. Además, el ecocardiograma es una ayuda
inestimable como instrumento diagnóstico (p. ej., detección de la
rotura de un músculo papilar, taponamiento pericárdico, patología
valvular aguda y disección de la aorta ascendente
) 39,40 .Microcirculación y flujo sanguíneo regional
El mantenimiento de la perfusión microcirculatoria trata de sumi-
nistrar una oxigenación tisular adecuada. En consecuencia, en los
últimos años, se han desarrollado diferentes métodos para visualizar
directamente la microcirculación. La primera técnica disponible
para determinación a la cabecera del paciente fue la microvideosco-
pia del surco ungueal. Por desgracia, las alteraciones locales de la
estructura vascular debidas a los cambios de temperatura y a las
influencias de las sustancias vasoactivas redujeron la fiabilidad de las
lecturas. Además, los resultados no representarían la microcircula-
ción de órganos diana como los intestinos o el cerebro. La técnica de
imágenes espectrales de polarización ortogonal y la técnica en campo
oscuro lateral, introducidas recientemente, se aplican a la superficie
de la mucosa sublingual. Su significado también se ha puesto en duda
por las mismas razones que las de la microvideoscopia. No obstante,
el uso de estas técnicas reveló conceptos interesantes de la fisiopato-
logía hemodinámica de la macro y la microcirculación; por ejemplo,
en la sepsis, cuando es más probable que acontezcan alteraciones
microcirculatorias, la microcirculación mejoró como consecuencia
de la infusión de dobutamina no relacionada con el gasto cardíaco
y la presión arterial medi
a 41 .Además, en un modelo comparativo de
shock séptico y hemorrágico, también se observaron cambios de la
microcirculación en el shock hemorrágico pero fueron menos pro-
nunciados que en el shock séptico. La reanimación y el restableci-
miento de la macrocirculación dieron lugar a un aumento de la
microcirculación en el shock hemorrágico, mientras que el trata-
miento no mejoró el flujo sanguíneo capilar en el shock séptic
o 42 .Parece ser que estas técnicas de monitorización de la microcircula-
ción proporcionan información adicional y necesaria para optimizar
la perfusión de los órganos vitales. Sin embargo, puesto que requie-
ren mucho tiempo y no se dispone de criterios de valoración defini-
dos claramente, han de considerarse experimentale
s 43.
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Cuidados postoperatorios
VI
Figura 78-2
Monitorización hemodinámica básica y avanzada.
A,
Presiones de llenado de las cavidades cardíacas derechas e izquierdas: presión venosa central y
presión de oclusión de la arteria pulmonar. La presión venosa central (PVC) se determina en la transición de la vena cava superior y la aurícula derecha. Para la
determinación de la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP), se hincha el balón en la punta del catéter de la arteria pulmonar que flota hasta una posición
de enclavamiento. El flujo sanguíneo cesa y se crea una columna hidrostática entre la punta del catéter y la aurícula izquierda.
B,
Índice del volumen telediastólico
continuo (
continuous end-diastolic volume index
[CEDVI]). El volumen telediastólico continuo se determina a partir de la monitorización del gasto cardíaco y el tiempo
de recorrido del indicador en las cavidades cardíacas derechas (indicador: liberación intermitente de pequeñas cantidades de calor del filamento térmico).
C,
Índice
global del volumen telediastólico (
global end-diastolic volume index
[GEDVI]) e índice del volumen sanguíneo intratorácico (
intrathoracic blood volume index
[ITBVI]).
El índice global del volumen telediastólico y el índice del volumen sanguíneo intratorácico se calculan a partir del gasto cardíaco y, tras la inyección a través del
catéter venoso central, el tiempo diferente de paso del indicador y la detección por un catéter arterial en la arteria femoral en cuya punta se coloca un termistor
(v.
fig. 78-3 ).
D,
Agua pulmonar extravascular (APEV). El APEV se calcula a partir del gasto cardíaco y, tras la inyección a través del catéter venoso central, el tiempo
diferente de paso del indicador y la detección por un catéter arterial en la arteria femoral en cuya punta se coloca un termistor (v.
fig. 78-3 ).