Miller Anestesia

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(continuous end-diastolic volume index [CEDVI]) se valoramediante
un catéter modificado en la arteria pulmonar (CCOmbo CCO/
Sv¯o2/ CEDV catheter 774HF75, Edwards Lifescience LLC, Irvine,
CA). En función del lugar de determinación, el CEDVI refleja el
volumen telediastólico de las cavidades derechas (v. B). El
índice global de volumen telediastólico (GEDVI) y el índice estre-
chamente relacionado del volumen sanguíneo intratorácico
(ITBVI) se determinan mediante termodilución transpulmonar
(v. ) que se utiliza para la calibración de uno de los sis-
temas menos invasivos de monitorización del gasto cardíaco,
basado en un análisis del contorno del pulso (PiCCOplus, Pulsion
Medical Systems, Munich, Alemania). Este concepto supone que
el indicador térmico circula desde el lugar de la inyección (catéter
venoso central) a través de los diferentes compartimentos centra-
les conectados en serie (es decir, aurícula y ventrículo derechos,
vasos pulmonares y pulmones, aurícula y ventrículo izquierdos)
hasta el lugar de detección del indicador (un catéter arterial en
cuya punta se sitúa un termistor, en general insertado en la arteria
femoral). En función de los diferentes tiempos de paso del indica-
dor a través de estos compartimentos, pueden calcularse diferentes
volúmenes . Por consiguiente, el GEDVI incluye el vo­
lumen de todas las cavidades cardíacas y de la aorta descendente.
Además, el ITBVI incluye el volumen de los vasos pulmonares.
Se ha demostrado que todos los parámetros volumétricos de la
precarga son indicadores de precarga superiores a las presiones
de llenado cardíac .
Además de la valoración de estos índices, el sistema PiCCO
permite el cálculo del agua pulmonar extravascular (APEV)
(v. ). Ésta puede ser útil para caracterizar mejor el
edema pulmonar y el síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA), para valorar la eficacia de las diferentes estrategias ven-
tilatorias y para predecir el desenlace de dicho síndrome. No
obstante, en presencia de obstrucción vascular pulmonar sustan-
cial (p. ej., émbolos pulmonares), lesión pulmonar focal o resec-
ción pulmona se requiere una interpretación cuidadosa de
los datos de APEV.
Variaciones de la presión del pulso y del volumen sistólico
Las variaciones de la presión del pulso (VPP) y del volumen sistólico
(VVS) se deben a los cambios cíclicos de la presión intratorácica
inducidos por la ventilación mecánica. El principal determinante es
una disminución del retorno venoso durante la inspiración con ven-
tilación de presión positiva. Más de 20 años atrás, la VPP y VVS se
reconocieron como parámetros potenciales para guiar la reposición
de líquidos. No obstante, sólo recientemente se dispone en clínica de
la cuantificación automatizada de este fenómeno con la introducción
de dispositivos de monitorización del gasto cardíaco basados en el
análisis de la onda/contorno del pulso (v. ). El método
parece visualizar la respuesta cardíaca individual (cambios del
volumen sistólico) relacionada con la contractilidad miocárdica
debido a la carga de volumen diastólico: en presencia de hipovole-
mia, pueden observarse variaciones elevadas del volumen sistólico y
la dependencia de la precarga de la función ventricular izquierda es
pronunciada; es decir, el ventrículo funciona en la rama ascendente
de la curva de Frank-Starling. Durante la expansión de volumen, hay
una desviación a la derecha de la función ventricular izquierda en la
curva, que se considera que se corresponde con la disminución
observada de la variación del volumen sistólico . La VPP y
VVS se han usado para valorar la respuesta a la fluidoterapia y se ha
demostrado que son sensibles en la predicción de la respuesta ven-
tricular a la administración de líquidos (es decir, detección sensible
de los pacientes respondedores a líquidos). Sin embargo, la alteración
del tono vasomotor puede influir en la VPP más que en la VVS.
Además, se ha destacado que esta valoración dinámica de la precarga
sólo es fiable en pacientes sometidos a ventilación mecánica, sedados
y con un ritmo cardíaco regula .
Ecocardiograma transesofágico
Las diferentes estrategias ecocardiográficas permiten una cuantifica-
ción de la precarga determinando y calculando el área (ATDVI) o el
volumen (VTDVI) telediastólico ventricular izquierdo. El ATDVI se
determina a nivel papilar medio en una visión de eje corto. No obs-
tante, para el cálculo volumétrico de VTDVI, se requieren diferentes
posiciones y determinaciones ecocardiográficas. Estos cálculos se
basan en el algoritmo de Simpson que supone que el ventrículo con-
siste en la suma de pequeños cilindros y una elipse truncad Con
el uso de este algoritmo se han descrito resultados conflictivos; y, en
la práctica diaria, se usa ampliamente el ATDVI como variable indi-
recta de la precarga ventricular izquierd Sin embargo, puesto que
esta técnica depende en grado sumo del operador, el beneficio real del
ecocardiograma es la visualización de la función ventricular, las ano-
malías del movimiento de la pared y el llenado cardíaco y una guía
«en tiempo real» de la fluidoterapia en situaciones hemodinámicas
críticas, agudas. La detección de «contacto (kissing) de los músculos
papilares», es decir, el contacto telesistólico de estas estructuras, es
Fluidoterapia intravascular postoperatoria 2559 78
Sección VI
Cuidados postoperatorios
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Figura 78-1Análisis de la onda arterial. A, Valoración visual de la variación
de la presión del pulso. Variación característica de la presión del pulso
causada por hipovolemia como consecuencia de la ventilación con presión
positiva intermitente. Obsérvense los cambios de la presión arterial tanto
sistólica como diastólica, con una mayor disminución de la sistólica como
consecuencia de la disminución de la precarga debida a la inspiración
mecánica, es decir, un aumento de la presión intratorácica. p, presión;
t, tiempo. B, Valoración cuantitativa de la variación de la presión del pulso
(VPP) y del volumen sistólico (VSV) con un dispositivo de monitorización
menos invasivo (análisis del contorno del pulso). PPmáx, presión del pulso
máxima; PPmín, presión del pulso mínima. La VPP se valora como porcentaje
del cambio durante el ciclo ventilatorio de acuerdo con la ecuación siguiente:
VPP(%) = (PPmáx − PPmín)/PPmedia
PPmáx/PPmín=media de los cuatro valores extremos de la presión del pulso;
PPmedia, valor medio de este período de tiempo. VSmáx, volumen sistólico
máximo; VSmín, volumen sistólico mínimo. La VVS como porcentaje del
cambio del volumen sistólico (VS) puede determinarse durante el mismo
intervalo de tiempo:
VVS(%) = (VSmáx − Vsmín)/VSmedio
VSmáx/mín, significa los cuatro valores extremos del volumen sistólico
durante un período de 30segundos; VS medio, valor medio de este período
de tiempo; p, presión; t, tiempo.