Miller Anestesia

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Valoración de laboratorio
La valoración de laboratorio sirve de apoyo a la valoración del balance
hídrico del paciente principalmente porque proporciona información
sobre los efectos de una perfusión insuficiente de los órganos vitales.
Los parámetros valorados mediante gasometría reflejan la hipoperfu-
sión tisular global pero también permiten el cálculo de la extracción
de oxígeno tisular (en combinación con la determinación del gasto
cardíaco). Además, la función renal y la composición de electrólitos de
la orina proporcionan información sobre la hidratación global y la
perfusión de los riñones. Por último, las hormonas liberadas a partir
de las células miocárdicas en respuesta a la expansión del volumen y
posiblemente el aumento de la tensión de la pared (p. ej., BNP; v.
sección previa sobre hormonas natriuréticas) pueden proporcionar
cierta información sobre la volemia del paciente y ayudar a diferenciar
el edema pulmonar no cardiogénico y el cardiogénico .
Gasometría en sangre arterial
La perfusión tisular insuficiente, es decir, el deterioro del aporte de
oxígeno y la hipoxia regional, induce un cambio del suministro ener-
gético del metabolismo aeróbico al anaeróbico: por molécula meta-
bolizada de glucosa, sólo se producen dos moléculas de ATP, en lugar
de 36, al mismo tiempo que el piruvato es convertido en lactato. El
metabolismo anaeróbico provoca la formación de grandes cantidades
de hidrogeniones, y se desarrolla una acidosis láctica metabólica con
una disminución del pHy un aumento del nivel de lactato (>2mEq/l).
Con independencia de la hipoperfusión global y el metabolismo anae-
róbico, durante la administración de grandes cantidades de solución
de Ringer lactato y con la disminución del aclaramiento hepático de
lactato, sus niveles sanguíneos también pueden aumentar. Por otra
parte, el pH está en función de la cantidad disponible de bicarbonato
plasmático y de CO2 arterial. La interacción entre el pH, el HCO3
− y
la Paco 2 se explica mediante la ecuación de Henderson-Hasselbalch:
pH = pK + logHCO3
− /0,03(Paco2)
Con objetivos clínicos es suficiente una simplificación:
pH ≈ HCO3
−/Paco 2
En general, los niveles de bicarbonato y el exceso de bases dismi-
nuyen durante el desarrollo de la hipoperfusión tisular y la acidosis
láctica metabólica progresiva, porque el bicarbonato plasmático
actúa como sistema tampón de los hidrogeniones. El exceso de
Fluidoterapia intravascular postoperatoria 2561 78
Sección VI
Cuidados postoperatorios
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Figura 78-3Curva de termodilución transpulmonar y típico tiempo de paso
del indicador necesario para el cálculo del índice global del volumen
telediastólico (global end-diastolic volume index [GEDVI]), índice del volumen
sanguíneo intratorácico (intrathoracic blood volume index [ITBVI]), y agua
pulmonar extravascular (APEV). MTt, tiempo medio de tránsito del indicador;
DSt, tiempo exponencial de caída (downslope time) del indicador; dT, cambio
de temperatura como consecuencia de la inyección del indicador térmico;
ASC, área de superficie corporal. GEDVI, ITBVI y APEV se calculan de acuerdo
con las formulas siguientes:
GEDVI = CO × (MTt − DSt) × ASC
ITBVI = 1,25 × GEDVI APEV = CO × (MTt − 1,25 × [MTt − DSt])
Figura 78-4Concepto de reactividad a los líquidos basado en la valoración de
la variación del volumen sistólico (VVS). VTD, volumen telediastólico; dVTD,
cambio del volumen telediastólico inducido por la administración de líquido;
VS, volumen sistólico; dVS, cambio del volumen sistólico inducido por la
administración de líquido; VAVS, variación amplia del volumen sistólico en general
>15%; VLVS, variación ligera del volumen sistólico <12%. La fluidoterapia en un
paciente con una amplia VVS en general se traduce en un aumento del VTD y un
aumento del VS (el llamado respondedor al líquido). Durante la administración
adicional de líquido, VVS disminuye y recorre en sentido ascendente una curva
imaginaria de Frank-Starling. Si la VVS es baja, la administración adicional de
líquido sólo inducirá ligeros cambios tanto del VTD como del VS (parte
sombreada de la curva de Frank-Starling) (el llamado no respondedor al líquido).
Tabla 78-9Parámetros de laboratorio para valorar la homeostasia hídrica
Gasometría arterial
Acidosis metabólica (pH) 7,36-7,44
Lactato < 2mEq/l
Exceso de bases (EB) –2 a +2mEq/l
Parámetros de laboratorio de función
renal
Creatinina (Creat) 70-110mmol/l (0,8-1,25mg/dl)
Nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) 2,1-8,9mmol/l (6-25mg/dl)
Azoemia
prerrenal
Necrosis
tubular
aguda
Cociente ≥ 20:1 10:1-20:1
Excreción fraccional de sodio
(FENa)=(NaU ×CreatP):(NaP ×CreatU)×100
< 1% > 2%
Sodio urinario (NaU ) < 10-20mEq/l > 20-40mEq/l
Osmolalidad urinaria (OsmU) >450mOsm/kg <350mOsm/kg
Parámetro de laboratorio de insuficiencia
cardíaca
Péptido natriurético cerebral (BNP) < 125pg/ml
P, plasma; U, urinario.