Miller Anestesia

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hemorrágicas de gravedad, la dosis diaria máxima recomendada es
de 1,5g/kg de peso corporal. Un problema adicional puede ser la
disfunción renal. Puesto que los dextranos no parecen producir
efectos nefrotóxicos, el mecanismo más probable puede ser una obs-
trucción e inflamación tubular y vacuolización de las células tubula-
res (lesiones osmóticas similares a la nefrosis) debido a la producción
de orina hiperviscosa. Pueden provocar reacciones anafilácticas
graves. En pacientes con una exposición previa a dextranos de alto
peso molecular en alimentos o a partir de bacterias y productos
bacterianos se ha documentado una elevada frecuencia de anticuer-
pos preformados frente a estas sustancias. Para prevenir estas reac-
ciones anafilácticas, ha de administrarse dextrano 1, un hapteno de
bajo peso molecular minutos antes de la infusión. En resumen, en
general, para la expansión del volumen es de elección el dextrano 70,
mientras que el dextrano 40 mejora el flujo sanguíneo en la micro-
circulación, supuestamente por una disminución de la viscosidad
sanguínea. A pesar de estos efectos macrohemodinámicos y micro-
hemodinámicos positivos, en la mayoría de países, su utilización está
disminuyendo debido a sus efectos adversos sustanciales.
Albúmina humana
La albúmina purificada obtenida a partir de plasma humano de
donantes sanos está disponible comercialmente como una solución
al 5% (isooncótica), al 20% o al 25% (hiperoncótica). Puesto que la
albúmina se calienta y esteriliza por ultrafiltración, el riesgo de
transmisión de enfermedades bacterianas o víricas se elimina.
La albúmina es la proteína plasmática más abundante. Es esen-
cial para mantener la presión oncótica plasmática necesaria para la
distribución apropiada de líquidos corporales entre el espacio intra-
vascular y el intersticial. Además, actúa como proteína transportadora
mediante la unión, por ejemplo, a diversas hormonas esteroides y
ácidos grasos hidrófobos y es un importante sistema tampón en el
plasma. En pacientes con enfermedades agudas y crónicas su concen-
tración sérica es un factor pronóstico independiente del riesgo de
mortalidad. En una revisión sistemática se calculó que, por cada decre-
mento de 2,5g/l en su concentración, el riesgo de mortalidad aumenta
en un 24-56 La asociación persiste tras un ajuste para otros factores
de riesgo conocidos y enfermedades preexistentes, lo que sugiere un
efecto protector directo de esta molécula. En buena parte, como con-
secuencia de estas observaciones, se han utilizado soluciones de albú-
mina humana en el tratamiento de diversos problemas médicos y
quirúrgicos, incluida la restauración de un volumen circulante efectivo
debido a hemorragia, tratamiento agudo de las quemaduras y situa-
ciones clínicas asociadas con hipoproteinemia. Sin embargo, no hay
pruebas de que disminuya las tasas de mortalidad en pacientes con
hipovolemia, quemaduras o estados de hipoproteinemi En un
ensayo multicéntrico, a gran escala, sobre reanimación con líquidos,
efectuado en una población heterogénea de pacientes ingresados en
una unidad de cuidados intensivos, el uso de albúmina al 4% o suero
salino normal se tradujo en resultados similares a los 28 días (estudio
SAFE Además, para pacientes con quemaduras e hipoproteinemia,
su administración incluso puede aumentar las tasas de mortalida
Como consecuencia de estos hallazgos recientes y su elevado coste,
debe reconsiderarse su utilización sistemática para la reposición de la
volemia y reservarse para pacientes seleccionados. El riesgo relativo de
desarrollo de una reacción alérgica es 3,4 veces menor que con las
gelatinas y casi idéntico al de las soluciones de HE
Controversia sobre los cristaloides
frente a los coloides
Durante décadas ha persistido un debate continuado sobre si los
cristaloides o los coloides son superiores en la reposición de la
volemia en el perioperatorio. Los que respaldan los cristaloides
argumentan que son de bajo coste y que apenas producen efectos
adversos: no se asocian a disfunción renal, aparte de la dilución, la
interacción con la coagulación es mínima, no se acumulan en los
tejidos y no producen reacciones alérgicas. Por otra parte, los que
recomiendan los coloides destacan sus propiedades mucho mejores
de expansión del volumen, una menor formación de edema y una
mejora de la microcirculación. Por ejemplo, la reposición de la
volemia con coloides mejora la oxigenación tisular en pacientes
sometidos a cirugía abdominal mayor. En comparación, la admi-
nistración de volúmenes equivalentes de solución de Ringer lactato
se asoció con un deterioro sustancial de la microcirculación, con
una disminución de la tensión de oxígeno tisular como consecuen-
cia del edema con compresión capilar posterio .
No obstante, en una revisión reciente de la Cochrane Collabo-
ration, efectuada en pacientes en estado crítico, se describió la ausencia
de pruebas a partir de ensayos aleatorizados, controlados de que, en
pacientes con traumatismos o quemaduras o tras cirugía, la reanima-
ción con coloides reduzca el riesgo demortalidad, en comparación con
cristaloide Puesto que los primeros no se asocian con una mejora
de la supervivencia y su coste es mayor que el de los segundos, debe
cuestionarse su uso sistemático y liberal en el período perioperatorio.
Controversia sobre fluidoterapia equilibrada
(balanceada) frente a no equilibrada
Recientemente, se ha cuestionado la formulación óptima de electró-
litos de las soluciones intravenosa . La reanimación con grandes
volúmenes de suero salino normal (solución sin tampón, no equi-
librada) provoca acidosis metabólica hiperclorémic que, a su vez,
se ha asociado con hipoperfusión orgánica y aumento de la morbi-
lidad, en particular lesión gastrointestinal, neurológica y renal, al
igual que pérdida hemátic En comparación, las formulaciones
equilibradas de electrólitos con sistema tampón (p. ej., solución de
Ringer lactato, Plasma-Lyte) mantienen un pH plasmático más alto
y una menor carga de cloro, lo que se asocia a menos incidencia de
acidosis metabólica hiperclorémic Las bajas concentraciones de
electrólitos presentes en las soluciones tamponadas (p. ej., Ca 2+, K+)
también pueden ser responsables de una reducción de la morbilidad
postoperatoria. Por tanto, con frecuencia, en el período postopera-
torio son de elección las soluciones cristaloides equilibradas.
La mayoría de coloides se suspenden en soluciones crista-
loides no equilibradas, principalmente suero salino normal. Sin
embargo, hoy día, la generación más reciente de preparados HES
está disponible en soluciones cristaloides equilibradas (HES 670/0,7
equilibrada y HES 130/0,4 equilibrada Además, para mantener
un equilibrio acidobásico normal, los coloides suspendidos en estas
soluciones también podrían producir menos efectos adversos sobre
la coagulación y mejorarían la microciculación gastrointestinal.
Tratamiento de la hipervolemia
En el período postoperatorio la hipervolemia puede ser consecuen-
cia de una fluidoterapia intraoperatoria y postoperatoria excesiva
o de un deterioro de la excreción renal de líquidos. Además de la
restricción hídrica, los tratamientos farmacológicos inespecíficos
pueden aliviar los síntomas de edema pulmonar (es decir morfina,
nitroglicerina). Por otra parte, los diuréticos pueden contribuir a
corregir el balance hídrico positivo aumentando la producción de
orina. No obstante, los pacientes con insuficiencia renal terminal
pueden requerir diálisis para eliminar el exceso de líquido. Debe
iniciarse hemodiálisis intermitente o continua
Fluidoterapia intravascular postoperatoria 2567 78
Sección VI
Cuidados postoperatorios
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