Miller Anestesia

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2572 Cuidados postoperatorios VI
generalmente de naturaleza crónica o progresiva, en la que existen
alteraciones de múltiples funciones corticales superiores, como la
memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo,
la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La consciencia
no se ve obnubilada. En deterioro de la función cognitiva puede ir
acompañado y, a veces, precedido, de alteración del control emocio-
nal, el comportamiento social o la motivación.
Detección de la disfunción
cognitiva postoperatoria
Los informes sobre la incidencia de laDCPOvarían dentro de amplios
márgenes en estudios sobre los mismos tipos de cirugía y de anestesia.
Con independencia de las diferencias individuales entre pacientes,
ello puede deberse, en parte, a cuestiones metodológicas, como la
selección de la batería de pruebas, el momento de las valoraciones
postoperatorias o el sistema de análisis de la disfunción.
Pruebas neuropsicológicas en pacientes
quirúrgicos
Las valoraciones neuropsicológicas (pruebas NP) se utilizan como
medio objetivo de evaluación de la función cognitiva. A diferencia de
las usadas en valoraciones clínicas, las pruebas de detección de DCPO
necesitan ser sensibles a los cambios. Es importante que los medios
de valoración sean sensibles a las potenciales lesiones cerebrales
difusas. Así pues, dichos medios han de constituir una batería de
pruebas que intente cubrir una amplia gama de áreas cognitivas, como
la memoria, la atención, la concentración y la capacidad perceptiva-
motora. Como consecuencia de las restricciones de tiempo que
impone el entorno quirúrgico, el tiempo establecido para la realiza-
ción de tales pruebas es a veces limitado. En consecuencia, es fre-
cuente que la propia batería de pruebas constituya de por sí un
elemento de compromiso. Una reciente revisión de los estudios de
DCPO en cirugía no cardíac indicó que, en este campo, se han
utilizado hasta 70 pruebas NP diferentes, en unión de 9 baterías
compuestas, con entre 1 y 13 pruebas por estudio. El dominio valo-
rado con mayor frecuencia fue el de la memoria y el aprendizaje. En
este contexto, el número de pruebas a utilizar puede resultar proble-
mático: empleando más pruebas es más probable que se detecte una
disfunción (aunque ello también se relaciona con la definición utili-
zada para determinar si existe una DCPO). Existe, por otra parte, el
problema adicional de la fatiga inducida en los pacientes por su enfer-
medad o por la cirugía. Así pues, es importante realizar pruebas que
no sean muy prolongadas. Para atenuar la fatiga inducida por la rea-
lización de las pruebas es aconsejable alternar medios como papel y
lápiz, registros informáticos, pruebas manuales y pruebas verbales.
Los primeros estudios que investigaron las DCPO a menudo
recurrían a pruebas de inteligencia tradicionales, como la escala
Wechsler de inteligencia para adultos (WAIS, por sus siglas ingle-
sas) o a pruebas de valoración selectiva, como el citado MMSE.
Aunque estas baterías de pruebas tienden a ser altamente fiables,
se ha demostrado que no son sensibles a los cambios sutiles que en
ocasiones se registran en el postoperatori . Recientemente, este
tipo de pruebas han sido reemplazadas por una amplia gama de
pruebas NP diseñadas para evaluaciones repetidas, muchas de las
cuales se han adaptado al formato informático, con el fin de facilitar
su uso o mejorar su estandarización.
Es habitual que en los estudios las valoraciones sean llevadas
a cabo por un conjunto de profesionales, tanto sanitarios como no
sanitarios. La valoración de la función cerebral requiere experien-
cia, particularmente en lo que respecta a la forma de presentar las
pruebas y de cómo reaccionar a las respuestas del paciente, inten-
tando que éste se halle en su mejor estado funcional. Lo ideal es
que las pruebas sean aplicadas siempre por el mismo neuropsicó-
logo, convenientemente experimentado, y siempre en un mismo
entorno durante cada sesión de pruebas.
Elección del momento de las evaluaciones
Una cuestión de gran importancia para la medición de las DCPO
es el momento en el que se realizan las evaluaciones. A este respecto,
en los estudios se observan una amplia variedad de posibilidades.
En algunos casos las pruebas se realizan semanas después de la
cirugía, mientras que, en otros, se llevan a cabo en el momento del
ingreso hospitalario, por ejemplo, un día antes de la operación o
incluso en el mismo día. Es habitual que los pacientes sientan ansie-
dad por la intervención a la que van a someterse. Aunque las evi-
dencias referidas a las consecuencias de la ansiedad preoperatoria
sobre las pruebas NP empleadas en la mayoría de los estudios de
DCPO no son significativas, siempre es recomendable comprobar
la posible influencia de la ansiedad o la depresión en los resultados.
Así, siempre que se proceda a una valoración de la función neuro­
psicológica han de evaluarse los niveles de ansiedad y depresión.
En los días inmediatamente posteriores a la cirugía es fre-
cuente observar problemas cognitivos, generalmente transitorios. Es
fácil que estas primeras valoraciones detecten alteraciones pasajeras
de la función cognitiva, en tanto que las realizadas a los pocos días
de la cirugía se verán probablemente influidas por el reajuste post­
operatorio general, así como por los analgésicos, el dolor y la fatiga.
Las evaluaciones efectuadas en una fase más tardía de la recupera-
ción (unas 4 semanas después de la intervención) resultanmás útiles
para la identificación de cambios persistentes o permanentes.
Es importante saber si las primeras indicaciones de tras-
torno cognitivo sirven de alguna manera para predecir posibles
dificultades cognitivas a largo plazo. Parece haber indicios de que
las evaluaciones tempranas previas al alta tienen cierto valor pre-
dictivo de deterioro a largo plaz aunque la relación precisa
dentro de este contexto aún debe clarificarse.
Análisis
De la bibliografía sobre DCPO se deduce que se han utilizado
diversos métodos para medir y definir las disfunciones. Algunos
estudios aplicaron diferencias significativas entre las puntuaciones
postoperatorias y las de referenci , mientras que otros utilizaron
valores límite para la evaluació . En un tercer planteamiento,
los investigadores realizaron una comparación entre dos grupos
quirúrgicos/anestésicos distinto y, aún en un cuarto enfoque, la
comparación se estableció entre un grupo quirúrgico y uno de
contro . En otros ensayos se recurrió a una quinta opción, con-
sistente en analizar los datos de las pruebas NP con múltiples
comparaciones de variables en la batería de pruebas. Este plantea-
miento aporta sensibilidad para detectar incluso pequeñas diferen-
cias, aunque el riesgo de que se produzca un error de tipo 1 es alto.
Por otra parte, esta clase de análisis no se ajusta bien a la determi-
nación de si el deterioro se ha detectado porque el análisis se basa
en medias grupales en vez de en cambios individuales, y no es
posible calcular la incidencia del deterioro cognitiv .
Numerosos investigadores han optado por un sexto procedi-
miento, basado en un enfoque de «cambio individual», en el que el
participante actúa como su propio factor de control. En este caso, la
puntuación postoperatoria del participante se compara con la preo-
peratoria. A continuación se aplica un criterio definido estadística-
mente para determinar si el paciente padece onoDCPO. No obstante,
este criterio estadístico no queda definido de manera uniforme en
los diferentes estudios en los que se ha empleado. Por ejemplo, Shaw
y cols definieron la DCPO como deterioro funcional equivalente