Miller Anestesia

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(v. cap. 38). En época reciente, la normotermia y la cardioplejía
normotérmica también se han considerado como posibles medios
de protección miocárdica, aunque se han manifestado objeciones
a las mismas, ante la posibilidad de que se viera comprometida la
neuroprotección. Los estudios realizados para investigar esta cues-
tión han dado lugar a resultados contradictorios: algunos llegaron
a la conclusión de que la perfusión normotérmica es potencial-
mente nociv mientras que otros no observaron diferencia
Dado que se sabe que una pequeña reducción de la temperatura es
neuroprotectora, resultaría sorprendente que en los ensayos clíni-
cos no se aprecien ventajas en la hipotermia. No obstante, la hipo-
termia cerebral puede no estar justificada en todos los pacientes,
en tanto que el recalentamiento hasta normotermia puede, por su
parte, ser perjudicial en ciertos casos. En ocasiones las neuronas
resultan lesionadas al aumentar la temperatura hasta 38 °C, habién-
dose planteado la posibilidad de que un calentamiento rápido
fuerce la expulsión de los gases anestésicos y de otros gases de las
soluciones, con la consiguiente formación de microémbolos. Sin
embargo, Buss y cols no registraron diferencias en los resultados
de las pruebas NP entre la calefacción a 38 °C y las temperaturas
más bajas. Nathan y cols. mantuvieron temperaturas comprendi-
das entre 34 y 36 °C durante 12 horas después de la cirugía, lle-
gando a la conclusión de que evitar la hipertermia durante el
calentamiento del paciente puede ser beneficioso desde el punto de
vista de la función cognitiva. En un estudio de seguimiento a
5 años, Nathan y cols comunicaron que pocos participantes en
los grupos de hipotermia presentaron déficit y que, en el seguimiento a 5 años, las diferencias no resultaban significativas.
El número de estudios realizados sobre la temperatura en el
postoperatorio es muy escaso. Grocott y cols analizaron la DCPO
en relación con la temperatura durante las 24 horas siguientes a la
cirugía. Aunque no observaron asociación en el área bajo la curva
por encima de 37 °C durante este período, sí apreciaron una rela-
ción directa entre DCPO a las 6 semanas de la cirugía y la tempe-
ratura máxima lograda.
Filtración en línea arterial
Los filtros en línea arterial, que constituyen una opción adicional
para los circuitos de DCP, están diseñados para prevenir que mate-
riales extraños presentes en el circuito penetren en el paciente. En
dos estudio se observó que el número de microémbolos detec-
tados en la arteria cerebral media se reducía significativamente
cuando se empleaba un filtro en línea arterial. Aunque dos ensayos
previo concluían que no existían diferencias en el pronóstico
cognitivo, un estudio posterior realizado por Pugsley y cols
apreció una menor DCPO en el grupo al que se le aplicó el filtro,
a los 8 días de la cirugía (46% con filtro frente a 71% sin filtro,
P = 0,05) y a las 8 semanas (8% con filtro frente a 27% sin
filtro, P=0,03). Los dos estudios anteriores realizaron sus valoraciones sólo durante la fase aguda intrahospitalaria, lo que podría inducir a confusión en los resultados, en tanto que Pugsley y cols.
pu­
dieron demostrar un efecto más pronunciado a las 8 semanas.
Flujo pulsátil y no pulsátil
Aunque la DCP no pulsátil es la forma de perfusión más frecuente,
el flujo pulsátil se ha recomendado, por ser más fisiológico. Un
estudio realizado por Murkin y cols comparó los beneficios neu-
ropsicológicos del flujo pulsátil frente a los del no pulsátil, sin
registrar diferencias significativas.
Hematocrito
Recientes estudios han analizado la relación existente entre el hema-
tocrito y el pronóstico tras IDAC. Habib y cols determinaron que
el nivel más bajo del hematocrito se relacionaba con disfunción
orgánica vital, morbilidad y supervivencia a 6 años en una revisión
de 5.000 operaciones consecutivas. También Karkouti y cols halla-
ron una asociación positiva entre riesgo de ictus perioperatorio y
hematocrito operatorio más bajo. Sin embargo, en un estudio en el
que analizaron la disfunción cognitiva, Harrison y cols no aprecia-
ron correlación entre pronóstico cognitivo y nivel de hematocrito.
Manejo de la glucosa sanguínea
Las investigaciones sobre hiperglucemia durante la DCP son
escasas. La mayor parte de los ensayos al respecto son de dimen-
siones reducidas y no lo suficientemente potentes como para poner
de manifiesto una relación significativa entre DCPO e hipergluce-
mia tras cirugía cardíac . No obstante, un estudio realizado por
Puskas y cols sobre 525 pacientes sometidos a IDAC indicó que
la hiperglucemia se asociaba a disminución del rendimiento cogni-
tivo a las 6 semanas de la cirugía en pacientes no diabéticos, mien-
tras que no tenía efectos sobre la función cognitiva en diabéticos.
Tipo de oxigenador
Los oxigenadores han experimentado un notable desarrollo con el
paso de los años. Algunos estudios iniciales compararon los dos
tipos de oxigenadores (de burbuja y de membrana). Padayachee y
cols determinaron mediante Doppler transcraneal que los oxige-
nadores de membrana producían menos microémbolos cerebrales
que los de burbuja. Otros dos estudios han planteado la hipótesis
de que la DCPO se reduzca si se usan oxigenadores de membrana
en vez de los de burbuj . Cabe prever que el uso de oxigenadores
de membrana, casi universal en la actualidad, tenga efectos bene-
ficiosos sobre los resultados de las pruebas NP.
Evitación de la derivación cardiopulmonar
El resurgimiento de la cirugía de derivación de la arteria coronaria
sin bomba (DACSB) como técnica de revascularización de múlti-
ples vasos ha abierto camino a nuevas investigaciones sobre la deter-
minación de la función de la DCP en el deterioro neurológico y
neuropsicológico tras cirugía de IDAC. Aunque muchos de los pri-
meros estudios realizados a este respecto eran de diseño retrospec-
tivo y, en consecuencia, potencialmente sesgados para los pacientes
que fueran especialmente seleccionados para someterse a DACSB,
dichos estudios aportaron datos que indicaban que la DACSB puede
reducir el número de microémbolos e ictus. En tres recientes meta-
análisi se mostró cierta tendencia favorable de la DACSB frente
al IDAC convencional en lo que respecta a la incidencia del ictus,
aunque no se llegó a constatar una diferencia significativa.
Los estudios en los que se analiza el pronóstico neuropsico-
lógico son también poco consistentes. En un ensayo realizado en
pacientes sometidos a derivación de la arteria coronaria con bomba
se apreció que éstos presentaban un peor pronóstico cognitivo a 1 y
10 semanas que los tratados mediante DACS En un amplio
estudio aleatorizado (N =281) también se apreció que el rendimiento
neuropsicológico a los 3 meses de la cirugía era mejor en pacientes
sometidos a DACSB. No obstante, estas diferencias desaparecieron
en las evaluaciones de seguimiento a 12 mese y 5 año Las
valoraciones subjetivas de la función cognitiva también resultaron
semejantes 1 año después de la cirugí En un estudio realizado por
Van Dijk y cols. en 200 se observó que el deterioro cognitivo
precoz en pacientes sometidos a IDAC por primera vez podía pre-
decirse a 3 meses, aunque también determinó que este deterioro no
se veía influido de forma significativa por el uso de DCP.
Tratamiento de la aterosclerosis de la aorta ascendente
La embolización puede dar lugar a desprendimiento de material
ateromatoso durante el manejo de la aorta, por ejemplo, al proceder
a una canulación. La identificación de placas puede por lo tanto ser
útil para modificar la localización de la canulación o para realizar
una derivación de la arteria coronaria sin bomba. Tal identificación
Disfunción cognitiva y otras complicaciones a largo plazo de la cirugía y la anestesia 2575 79
Sección VI
Cuidados postoperatorios
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