Miller Anestesia

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Fármacos
La toxicidad de los anestésicos sobre el sistema nervioso central se ha
citado en los últimos años como posible causa de DCPO. El hecho
de que la anestesia es completamente reversible parece asumido, pero
ello no puede demostrarse. La exposición de animales a agentes anes-
tésicos ha determinado la detección de diversos tipos de cambios en
el cerebro. Jevtovic-Todorovic y cols. apreciaron cambios histológicos
en el cerebro tras exposición a isoflurano, óxido nitroso, ketamina y
midazolam. En el cerebro de ratas en desarrollo se detectó apoptosis
en los núcleos talámicos y en la corteza parietal tras exposición a
isoflurano, siendo este efecto más pronunciado cuando se añadían
midazolam u óxido nitros . Las pruebas de memoria realizadas en
un laberinto de agua pusieron de manifiesto un rendimiento inferior
en ratas anestesiadas que en animales control. Además, en ratones
lactantes se apreciaron signos de apoptosis en la corteza cerebral tras
administración subcutánea de midazolam o ketamin y tras admi-
nistración de propofol o combinaciones de ketamina con propofol y
tiopenta . En la corteza cerebral de rata adulta se observó vacuoli-
zación neuronal y degeneración neuronal con necrosis tras la admi-
nistración de óxido nitroso. No obstante, la vacuolización pareció ser
reversible, sin que se observaran neuronas vacuolizadas después de
3 horas de recuperación. Por otra parte, la adición de diazepam o iso-
flurano bloqueó la neurodegeneración Tales hallazgos son intere-
santes, aunque no aportan evidencias concluyentes de una posible
inducción de cambios neuronales persistentes tras anestesia general
en humanos en los casos en los que el óxido nitroso no se utiliza como
anestésico único. Los cambios neuronales sólo se pusieron de mani-
fiesto en animales adultos sometidos a anestesia hiperbárica, con una
concentración de dióxido de carbono inspiratorio del 1 al 3%.
En células de neuroglioma humano expuestas a isoflurano se
registró apoptosis y aumento de los niveles de proteína precursora
amiloid . El procesamiento anómalo de dicha proteína con acu-
mulación de proteína b-amiloide es un rasgo propio de la enferme-
dad de Alzheimer, por lo que resulta interesante determinar si los
anestésicos generales influyen en el procesamiento de la proteína.
Otro posible efecto de los anestésicos se relaciona con
cambios a largo plazo en la función de los receptores cerebrales. En
la enfermedad de Alzheimer se ha constatado una disminución de
la función colinérgica, por lo que los inhibidores de la colinesterasa
son potencialmente útiles en pacientes afectados por esta patología.
En un estudio se observaron cambios en la unión colinérgica en
cerebro de rata tras administración repetida de anestesia con pen-
tobarbital por inyección intraperitoneal106.
También se ha demostrado que los anestésicos inducen alte-
raciones en la expresión genética en el cerebro y en la síntesis de
proteínas, según se detectó al comparar el contenido de proteína
tisular cerebral en animales anestesiados o de contro . Tales
hallazgos, en animales o en cultivo celular, son difíciles de aplicar a
casos clínicos de DCPO en humanos. Una importante limitación de
los estudios animales sobre fármacos anestésicos es que resulta
difícil garantizar los grados adecuados de oxigenación, ventilación,
perfusión y regulación de la temperatura. Además, en roedores lac-
tantes expuestos a anestesia general se registra en ocasiones hipo-
glucemia. Así pues, el daño cerebral inducido en estas situaciones
puede deberse a mecanismos distintos de los farmacológicos.
En humanos es más difícil estudiar la toxicidad sobre el
sistema nervioso central subsiguiente a la anestesia. Se han reali-
zado amplios estudios epidemiológicos, que no han conseguido
detectar un efecto destacado a largo plazo de la anestesia sobre la
función cognitiva. No obstante, este tipo de investigación presenta
importantes limitaciones. Por ejemplo, en un estudio efectuado
sobre 1.257 personas sanas, 946 participantes fueron expuestos
previamente a al menos un anestésico general, sin que se registrara
correlación significativa alguna entre exposición a la anestesia y
rendimiento en las pruebas cognitiva Sin embargo, como en
cualquier otra toma de datos retrospectivos, los participantes
pueden no recordar con exactitud el número y tipo de anestésicos
recibidos o la fecha de su administración. Es, pues, difícil tomar en
consideración la edad en el momento de la exposición.
Además de los anestésicos, otros muchos fármacos son
administrados en el ámbito de la cirugía. Por ejemplo, los analgé-
sicos pueden tener importantes efectos sobre la función cognitiva,
aunque una reciente revisión sistemática llegó a la conclusión de
que el tipo de analgesia postoperatoria no guardaba una correla-
ción significativa con el deterioro cognitivo en pacientes quirúrgi-
cos de edad avanzad . Ello concuerda con los hallazgos de Johnson
y cols , en virtud de los cuales la administración de opioides
24 horas antes de la prueba no influye significativamente en el rendi-
miento de la misma. Otros fármacos psicoactivos tampoco pueden
excluirse como potenciales factores de influencia en las pruebas NP
en las semanas o meses siguientes a la cirugía.
Hormonas
La cirugía mayor genera una respuesta endocrina con liberación de
hormonas del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS) y del
sistema nervioso simpático. El deterioro cognitivo se ha asociado a
niveles elevados de corticoides, según se ha documentado en diver-
sos contextos experimentales y clínico Se ha observado que
el cortisol es tóxico para las células del hipocampo, estructura que
desempeña un papel fundamental en la consolidación de lamemoria
de corto a largo plazo, así como en la disminución del control del
eje HHS. Ello ha servido de base para plantear la hipótesis de que
episodios repetidos de estrés den lugar a una disminución de la
inhibición del hipocampo en el eje HHS y, por tanto, a una hiperac-
tivación prolongad . Este hecho fue estudiado en 187 pacientes
de más de 60 años de edad sometidos a cirugía mayor no cardíaca.
Los niveles de cortisol en saliva se midieron a 1 y 7 días y a 3 meses
de la operación, por la mañana (8h) y por la tarde (16h), usando
dispositivos Salivette. Tras la cirugía, las concentraciones de cortisol
salival aumentaron significativamente. La relación preoperatoria
entre concentración de cortisol mañana/tarde fue de 2,8 y 2,7 en
pacientes con DCPO a 1 semana, en comparación con la de los
pacientes sin DCPO, respectivamente. La relación mañana/tarde
disminuyó de manera sustancial en el postoperatorio hasta 1,9 y 1,6
en el plazo de 1 semana, respectivamente (P =0,02 en ambos casos).
En un análisis de todas las relaciones mañana/tarde se observó que
la reducción de las mismas guardaba una correlación significativa
con la DCPO a 1 seman .
En el ámbito clínico es difícil valorar la posible asociación
entre disfunción cognitiva y niveles altos de glucocorticoides,
aunque parece que el patrón de secreción de cortisol se ve afectado
(disminuido) por la cirugía mayor y que este efecto se relaciona
con el desarrollo temprano de DCPO.
Mediadores inflamatorios
La cirugía se asocia con una importante reacción tisular, que implica
la activación del sistema inmunitario con liberación de mediadores
inflamatorios por parte de los linfocitos. Entre tales mediadores se
cuentan las citocinas, capaces de activar otros mediadores inflama-
torios y de afectar a la función cerebral, directa o indirectament .
Una respuesta inflamatoria muy pronunciada se registra en correla-
ción con la cirugía cardíaca con DCP, habiéndose comunicado
niveles elevados de las citocinas IL-1 e IL-10 en pacientes con DCPO
tras ser sometidos a estas técnica .
2580 Cuidados postoperatorios VI