Miller Anestesia

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previo ha sido identificado como factor de riesgo significativo a 3 me­
se Ancelin y cols apreciaron correlación entre deterioro cog­
nitivo postoperatorio y mayor edad, bajo nivel de educación, mal
rendimiento en las pruebas preoperatorias, depresión y tipo de anes-
tesia (general frente a epidural). Sin embargo, en un estudio desarro-
llado por Leung y cols no se hallaron diferencias significativas
entre los tipos de anestesia utilizados o el uso de óxido nitroso.
Tipo de cirugía
Cirugía menor
Los estudios sobre DCPO tras cirugía menor se han centrado funda-
mentalmente en los resultados inmediatos tras cirugía ambulatoria.
Heath y cols aleatorizaron a 60 pacientes de edades comprendidas
entre los 18 y los 60 años, para que recibieran como anestésico tio-
pentona o propofol. Se incluyeron además 30 controles del mismo
intervalo de edades. Aunque se observaron significativas diferencias
entrepacientes y controles enel rendimientoneuropsicológico1 y 2horas después de la cirugía, éstas desaparecieron en un plazo de 24 ho­
ras. En otro estudio más pequeño realizado en pacientes de cirugía
ambulatoria no se apreciaron diferencias significativas en los resulta-
dos de las pruebas NP entre 20 pacientes (de edades entre 21 y 45 años)
y 10 controles de la lista de espera. Ambos grupos fueron sometidos
a pruebas en 2 ocasiones, con un intervalo aproximado de 4 ho­
ra . El grupo del estudio ISPOCD reclutó a 372 pacientes some­
tidos a cirugía menor, en régimen tanto hospitalario como ambulatorio
A los 7 días se registróDCPOen 22/323 (6,8%). De 164 pacientes
hospitalizados, 16 (9,8%) presentaron DCPO, mientras la disfunción
afectó 5/141 (3,5%) de los pacientes ambulatorios ( P=0,033), aunque
la asignación a los grupos no fue aleatoria. A los 3 meses no se apre-
ciaron diferencias significativas en la incidencia de DCPO en ambos
grupos (8,8% para los hospitalizados y 4,5% para los ambulatorios).
En un reciente estudio, más reducido, 30 pacientes de entre
65 y 86 años de edad fueron sometidos a valoración a las 24 horas
de la cirugía, observándose DCPO en el 47% de los participantes,
sin diferencias entre la anestesia con propofol y con sevofluran .
Resumiendo, la DCPO después de 1 semana parece ser
mucho menos frecuente tras cirugía menor que tras cirugía mayor.
En la explicación de esta diferente incidencia pueden verse impli-
cados diversos factores, como la obvia diferencia en el nivel de
traumatismo quirúrgico, la respuesta al estrés postoperatorio y la
duración de la recuperación después de la intervención. Hall y
cols comunicaron la existencia de correlación entre la respuesta
inflamatoria medida en función de la interleucina (IL)-6 y el grado
de recuperación funcional tras artroplastia de cadera. La relación
entre recuperación cognitiva y respuesta inflamatoria está siendo
objeto de investigación en la actualidad.
Endarterectomía carotídea
La endarterectomía carotídea ha sido considerada como técnica
que requiere especial atención en este contexto
Se efectúa a pacientes con estenosis importante (>70 o>90%)
de la arteria carótida interna. Postoperatoriamente, las complicacio-
nes neurológicas pueden darse por isquemia cerebral, embolia o
hiperperfusión cerebral. Por otra parte, algunos autores han indicado
que puede registrarse una mejora de la función cerebral cuando se
ha corregido previamente la perfusión cerebral o, tal vez, debido a
que la placa carotídea es fuente de émbolos cerebrales. Sin embargo,
los estudios neuropsicológicos realizados en este ámbito han dado
lugar a resultados inconsistentes, cuya falta de validez se ha puesto
especialmente de relieve en dos revisiones sistemática La mejora
del rendimiento cognitivo tras endarterectomía carotídea se comu-
nicó en el 50% de los estudios, siendo del 43% en porcentaje en el que
no se registró cambio o deterioro en uno de dichos estudio
Anestesia regional frente a anestesia
general
Dado que la anestesia general es un importante factor de desarrollo
de DCPO, cabe presuponer que la anestesia regional reducirá su
incidencia (v. cap. 41). Un estudio inicial desarrollado en 60 pacien-
tes (con una media de edad de 70 años) comunicó una diferencia
significativa entre la anestesia general y la regional en operaciones
de sustitución de cadera. Los pacientes fueron aleatorizados para
recibir anestesia general o epidural. Aunque formalmente no se
realizaron pruebas NP, se refirieron «cambios mentales» (falta de
orientación y amnesia sobre los datos personales) en 0/29 pacientes
tratados con anestesia epidural y en 7/31 tratados con anestesia
general (P =0,01
En los estudios aleatorizados que se han realizado utilizando
pruebas NP tras cirugía no se ha podido definir un cuadro conclu-
yente durante la primera semana del postoperatorio. Se ha comuni-
cado un mejor rendimiento de las pruebas NP en los exámenes
realizados entre las 6 primeras horas y los 4 primeros días en la semana
siguiente a la anestesia genera , que en el período más significa-
tivo para la detección de DCPO (v. texto anterior). En cambio, no se
detectaron ventajas sustanciales de la anestesia regional ).
Las limitaciones metodológicas podrían constituir un importante
factor de confusión, ya que en este tipo de estudios el ciego de los
pacientes o de los operadores puede resultar difícil de conseguir.
En el mayor estudio realizado hasta la fecha a este respecto no
se apreciaron diferencias significativas entre anestesia general y regio-
nal, ni 1 semana después de la cirugía (anestesia general=37/188
[19,7%], anestesia regional=22/176 [12,5%], P =0,06), ni 3 meses
después de la intervención (anestesia general=25/175 [14,3%], anes-
tesia regional=23/165 [13,9%],P=0,93 La anestesia regional resultó
insatisfactoria en 24 pacientes asignados a esta pauta, por lo que fue
necesario aplicarles anestesia general. También 35 pacientes asignados
a anestesia general recibieron en realidad anestesia espinal o epidural.
No todos de los 59 pacientes completaron el estudio, aunque cuando
fueron excluidos en un análisis conforme al protocolo, se apreció una
diferencia significativa en la incidencia de DCPO 1 semana después
de la cirugía entre el grupo de anestesia general, con 33/156 (21,2%),
y el de anestesia regional, con 20/158 (12,7%) ( P=0,04). En cambio,
la diferencia desapareció a los 3 meses de la operación.
No existen evidencias firmes de que la función cognitiva se
vea menos afectada tras anestesia regional que tras anestesia
general. Sin embargo, sí hay otras complicaciones que han demos-
trado ser menos habituales tras esta última modalida
En la actualidad resulta difícil realizar estudios sobre esta
cuestión, ya que numerosos pacientes, cirujanos y anestesiólogos
mantienen criterios sólidamente arraigados sobre la modalidad
anestésica que prefieren. Las razones sonmuy variables, aunque cabe
citar entre ellas la reducción de la incidencia de la trombosis venosa
profunda o de la hemorragia con uso de anestesia regional.
Consideraciones etiológicas
La etiología de la DCPO no ha podido determinarse con precisión,
aunque es probable que se deba a las lesiones en las células cere-
brales inducidas por sustancias tóxicas o por hipoxia. Entre las
primeras pueden contarse fármacos, como los anestésicos genera-
les o los analgésicos, pero también hormonas o mediadores infla-
matorios liberados como consecuencia de la propia cirugía. La
hipoxia puede deberse a hipoxemia arterial o a baja perfusión,
inducidas por bajo gasto cardíaco, distribución inapropiada del
flujo sanguíneo, trombosis o embolia.
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