Miller Anestesia

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vos, la Escala de Clasificación del Comportamiento Cognitivo o la
Escala de Dificultades Cognitivas, o bien mediante entrevistas. Este
procedimiento ha puesto de manifiesto disfunciones cognitivas sub-
jetivas después de la cirugía. Por ejemplo, Khatri y cols utilizando
la Escala de Dificultades Cognitivas, hallaron que el 16% de los
pacientes se autoevaluaron como objeto de dificultades cognitivas
6 semanas después de ser sometidos a injerto de derivación arterial
coronaria (IDAC). Por otra parte, en una comparación de la anestesia
local y la general, Ward y cols observaron que un deterioro estadís-
ticamente significativo de la función cognitiva percibida, registrado
mediante el Cuestionario de Fallos Cognitivos, fue referida por
pacientes que habían sido sometidos a anestesia general, pero no por
aquellos que habían recibido anestesia local 3 días antes.
Aunque se han realizado estudios para comprobar la fiabili-
dad de quienes responden en nombre del enfermo en relación con
la calidad de vida de los pacientes en diversas cohortes clínica
la investigación desarrollada sobre el estado cognitivo es en general
escasa. Thornton y cols examinaron las clasificaciones estableci-
das en función de declaraciones de otras personas sobre el cambio
cognitivo del paciente y apreciaron que era alta la proporción de
casos en la que dicho cambio cognitivo era detectado por él/la
cónyuge del paciente o por un familiar cercano. Otro estudio, desa-
rrollado por Bergh y cols estableció que las estimaciones de los
cónyuges sobre la concentración y la memoria de los pacientes
coincidían con las de los propios pacientes.
No obstante, la relación entre las impresiones subjetivas del
paciente y la valoración formal de la función cognitiva no está bien
definida. Numerosos estudios han determinado una mayor correla-
ción entre el estado de ánimo y la percepción de los pacientes de
dificultades cognitivas que entre los resultados de las pruebas NP y
las valoraciones subjetiva con mayores tasas de percepción de
problemas cognitivos en los pacientes que presentaban niveles de
ansiedad y depresión más altos. Se ha argumentado que ello puede
deberse a que los pacientes con mayor tensión emocional asumen
un sesgo del procesamiento de la información negativo, lo que a su
vez, da una percepción distorsionada de la función cognitiv
Incidencia y factores de riesgo de
disfunción cognitiva postoperatoria
tras cirugía cardíaca
La incidencia de DCPO tras cirugía cardíaca (derivación arterial
coronaria y/o sustitución o reparación valvular) se ha estimado
entre el 50 y el 70% en la primera semana del postoperatorio, entre
el 30 y el 50% después de 6 semanas, y entre el 20 y el 40% después
de entre unos meses y 1 año . Como se ha indicado,
esta variabilidad es debida en parte a problemas metodológicos,
como diferencias en las pruebas NP utilizadas, momento de reali-
zación de las valoraciones o definición de la noción de disfunción.
Para intentar reducir la variabilidad, se convocó una reunión de
consenso en la que se establecieron directrices referidas a las
pruebas NP que debían aplicarse en la valoración de la DCPO en
caso de cirugía cardíac
Con independencia de la incidencia, la distribuciónde tiempos,
los tipos de pruebas y el análisis, parece existir un consenso genera-
lizado en el sentido de que un determinado porcentaje de pacientes
sometidos a cirugía cardíaca padecen DCPO. Como responsables de
esta disfunción se han citado varios factores, que a menudo se pre-
sentan como hipótesis que entran en competencia entre sí. No obs-
tante, es probable que la causa seamultifactorial, aunque la derivación
cardiopulmonar (DCP) se ve implicada con frecuencia.
Intervenciones para reducir la incidencia
del deterioro cognitivo relacionado
con la cirugía cardíaca
Las estrategias destinadas a reducir la incidencia de las complica-
ciones cerebrales tras cirugía cardíaca se han basado en lo que en
cada caso se consideraba que era la causa de este tipo de problemas.
La investigación inicial propuso diversos factores de riesgo signi-
ficativos, como edad avanzada, mala función ventricular izquierda
o duración de la DCP. De ellas, sólo la última es modificable, cam-
biando el manejo de la DCP y las técnicas relacionadas con ella o
bien evitando la propia derivación.
La DCP supone diversas alteraciones de la fisiología normal.
La duración del tiempo de derivación ha tendido a relacionarse con
DCPO, lo que indica que hay algo en la técnica de DCP que resulta
nocivo para el cerebr . Entre los agentes causales intraoperato-
rios cabe citar los microémbolos, que pueden deberse a partículas
(p. ej., de ateroma, grasa o agregados plaquetarios) o a la presencia
de aire. Los microémbolos que se forman en la circulación cerebral
pueden detectarse por medios no invasivos, mediante Doppler
transcraneal continuo (DTC) de la arteria cerebral media (ACM).
Utilizando esta técnica, se ha observado que el número demicroém-
bolos se relaciona con el tiempo de derivación. También se ha
comunicado una relación positiva entre los microémbolos hallados
en el cerebro de pacientes fallecidos poco después de ser sometidos
a cirugía cardíaca y la extensión del tiempo de DC Sin embargo,
la relación entre la DCPO en la cirugía cardíaca y los microémbo-
los no está bien definida, existen estudios que indican cierta aso-
ciación entre ambo y otros en los que dicha asociación no se
apreci . Tal relación se ve complicada por una serie de factores,
entre los que cabe citar el tamaño y la distribución final de los
microémbolos en el cerebro. Esta localización final es importante,
ya que puede coincidir con un área no cubierta por las pruebas NP
o con una que no sea demasiado significativa en lo que a la función
cognitiva se refiere. La composición de los microémbolos también
supone un elemento de confusión, ya que siempre se ha tendido a
considerar que los microémbolos sólidos son potencialmente más
lesivos que los gaseosos. En la actualidad se dispone de técnicas
que permiten distinguir los microémbolos gaseosos de los forma-
dos por partículas, por lo que pronto podrá concretarse la impor-
tancia relativa de unos y otros.
Manejo de la derivación cardiopulmonar
Manejo del pH
El manejo del pH durante la hipotermia puede basarse en plantea-
mientos de pH-stat o de a -stat . Existen evidencias de
que el manejo a-stat da lugar a un mejor pronóstico neurológico y
cognitivo. Stephan y cols registraron niveles significativos de hipe-
remia cerebral y aumento de los episodios neurológicos 7 días
después de la cirugía cuando se aplicó un manejo pH-stat. Bashein
y cols no apreciaron diferencias en los resultados de las pruebas
NP realizadas con ambas técnicas, en tanto que Murkin y cols y
Patel y cols concluyeron que el manejo a-stat se asocia a un menor
deterioro de los resultados de las pruebas NP que el pH-stat.
Temperatura
Desde los inicios de la cirugía cardíaca, cuando se demostró que la
hipotermia podía prolongar el período de seguridad en la parada
circulatoria, la perfusión hipotérmica fue utilizada de manera sis-
temática por la mayoría de los cirujanos, tanto para cirugía vascu-
lar como para injertos de derivación de la arteria coronaria (IDAC).
2574 Cuidados postoperatorios VI