Miller Anestesia

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Disfunción cognitiva y otras complicaciones a largo plazo de la cirugía y la anestesia 2573 79
Sección VI
Cuidados postoperatorios
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o superior a 1 desviación estándar (DE) con respecto a la puntuación
preoperatorio en 1 o más pruebas NP, en tanto que, para que el
paciente fuera considerado como afectado por DCPO, esta misma
disminución se debía presentar en 2 o más pruebas según el estudio
de Treasure y cols Otros investigadores utilizaron la misma reduc-
ción de 1 DE, pero sólo en 1 o en 4 de un total de 21 prueba en
tanto que otros definieron la DCPO como reducción de un 20% en
el 20% de las prueba La ventaja de este enfoque binario estriba en
que define y categoriza la funcionalidad individual en una entidad
que parece significativa desde el punto de vista clínico y que resulta
fácil de comprender. No obstante, tales definiciones se derivan esta-
dísticamente y no presentan significación intrínseca ni relación con
la lesión cerebral. Otro inconveniente es que estos métodos sólo
tienen en cuenta el deterioro, sin considerar la mejora.
Dado que las pruebas NP empleadas en estudios de detec-
ción de DCPO deben ser sensibles a los cambios, han de adaptarse
también a la administración repetida. Sin embargo, como los
pacientes se someten al menos a dos evaluaciones, a menudo sepa-
radas por un breve intervalo de tiempo, es frecuente que en algunos
casos se registre cierto grado de aprendizaje. Ello puede deberse a
un aumento de la familiaridad con las pruebas o a las diversas
estrategias utilizadas para completar las evaluaciones. Aunque se
han realizado diversos intentos para reducir estos efectos de apren-
dizaje, como el uso de formas equivalentes paralelas, tales efectos
son casi imposibles de eliminar en las pruebas repetidas. Puede
argumentarse que un factor de medición del daño cerebral es la
incapacidad de aprender una tarea o estrategia que es la base sub-
yacente de los efectos prácticos. Este aprendizaje se ha hecho
patente en varios estudios sobre DCP . En consecuencia, es
importante que la forma de análisis utilizada tenga en cuenta cual-
quier posible aprendizaje, o falta de él, que se produzca en el posto-
peratorio. Uno de los estudios que valoró ese aprendizaje fue el
desarrollado por Williams-Russo y cols. que examinaron el
cambio individual tras establecer un valor de diferencia clínica-
mente importante (DCI) para cada prueba. En este caso, la puntua-
ción de cambio global de los participantes fue convertida en valores
de -1 (peor que la DCI), 0 (con una DCI) o +1 (mejor que la DCI).
Una puntuación de -3 o menos se consideraba equivalente a déficit.
No obstante, la puntuación de mejora no se utilizó en el análisis.
Cuando se empleó un grupo de control fue posible valorar
el efecto del aprendizaje. El grupo multicéntrico International
Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction (ISPOCD
comparó el cambio medio de los resultados NP registrado en un
grupo de controles sanos con respecto a los resultados de tres
intervalos de valoración en un grupo quirúrgico. Las medias de los
cambios del grupo de control fueron utilizadas como estimación
del aprendizaje. La media fue restada de la puntuación de cambio
de los participantes y el resultado fue dividido por la desviación
estándar del cambio correspondiente en el grupo de control, a fin
de obtener un valor Z de cada prueba. El uso de este valor Z
permite que las puntuaciones de cada una de las pruebas indivi-
duales se combine para obtener un valor NP compuesto. Los
autores también aplican una puntuación de corte para identificar
la DCPO, que ellos identifican con un registro de 1,96 o más en el
valor Z de dos pruebas individuales o del valor Z combinado (a
mayor puntuación mayor deterioro).
El uso de un grupo de control refuerza considerablemente la
potencia estadística de un estudio y permite considerar la influencia
de variables como el aprendizaje, si bien hay que definir con claridad
qué es un grupo de control apropiado. Los estudios sobre DCPO
han utilizado diferentes tipos de grupos de control, tales como
voluntarios sanos, amigos y familiares de los participantes en el
estudio, pacientes con otras afecciones y pacientes con el mismo
trastorno, pero no sometidos a cirugía. No obstante, en el marco de
las DCPO no hay un control «ideal». Por ejemplo, el uso de volun-
tarios sanos no tiene en cuenta los efectos inespecíficos de padecer
una alteración de la función cognitiva. Por otra parte, el uso como
controles de pacientes con afecciones diferentes da por asumida la
equivalencia sobre la función cognitiva y el aprendizaje de las pato-
logías del grupo de control y de los grupos de estudio. Al considerar
a participantes con la misma patología pero que no se han sometido
a cirugía, bien por decisión del cirujano o bien por elección del
paciente, los grupos pueden diferenciarse en importantes factores
clínicos, debido a que la asignación a los grupos no es aleatoria.
Limitaciones de los estudios
neuropsicológicos
Para completar las pruebas NP en el nivel basal, los pacientes
necesitan estar cognitivamente capacitados. En consecuencia, sólo
los pacientes sin lesiones cerebrales preoperatorias pueden ser
incluidos en este tipo de estudios. Además, los sometidos a técnicas
de urgencia no han sido analizados, debido a las dificultades que
implica obtener una evaluación fiable preoperatoriamente.
En todos estos estudios, y en especial en los de seguimiento
a largo plazo, algunos pacientes mueren o padecen enfermedades
excesivamente graves como para ser evaluados de forma regular y,
por otra parte, algunos no desean ser sometidos a seguimiento. En
algunos casos, los pacientes que se encuentran bien y vuelven al
trabajo y a su vida habitual no ven motivos para tener que continuar
acudiendo al centro clínico para seguir siendo valorados. Es poco
probable que el nivel de abandonos sea aleatorio, seguramente se ve
influido por la distancia que el paciente deba recorrer para despla-
zarse hasta el centro de estudio y por las molestias que dicho des-
plazamiento implique. Como es lógico, las tasas de abandono son
inferiores en los seguimientos a corto plaz . Algunos informes
sobre la tasa de abandonos en la bibliografía sobre DCPO cardíaca
indican que los pacientes más enfermos son los que presentan peor
disposición para el seguimient y que el número de abandonos es
mayor entre los pacientes con CI más bajo y menor nivel de forma-
ció . Es posible que la incidencia de la DCPO fuera superior/
distinta si se hubiera podido evaluar a todos los pacientes.
Los pacientes que presentan antecedentes de ingesta elevada
de alcohol suelen ser excluidos de los estudios sobre DCPO. No
obstante, es poco habitual que los datos sobre ingesta de alcohol se
registren en un postoperatorio. La función cognitiva de los pacientes
durante la valoración de seguimiento puede verse afectada si la
ingesta de alcohol aumenta de forma sustancial después de la cirugía.
No obstante, es poco probable que ello suceda en las primeras
semanas del postoperatorio. El una amplia muestra de la población
general de Dinamarca con ingesta nula o moderada de alcohol,
Jensen y cols observaron que aproximadamente el 7% de los
encuestados declararon haber sido bebedores habituales (>21 be­
bidas alcohólicas a la semana para los varones y> 14 para las
mujeres) en un seguimiento a 5 años desde la primera entrevista. En
consecuencia, aunque en general la mayoría de los pacientes no suele
cambiar sus hábitos de consumo de alcohol, puede resultar intere-
sante recabar este tipo de información durante el seguimiento.
Función cognitiva subjetiva y determinación
del cambio cognitivo basado en declaraciones
de personas próximas al paciente
Aunque las pruebas NP son la herramienta más utilizada para detec-
tar la DCPO, otrométodo usado con frecuencia consiste en preguntar
a los pacientes por los cambios cognitivos que ellos mismos perci-
be a través de medios como el Cuestionario de Fallos Cogniti-