Miller Anestesia

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se basa a menudo en la palpación, aunque la ecografía resulta
evidentemente más sensible. De hecho, la ecografía epiaórtica se ha
asociado a reducción en la incidencia de DCP .
Técnicas farmacológicas para proteger
el cerebro en la cirugía cardíaca
Se han realizado numerosos estudios que se planteaban como obje-
tivo proteger el cerebro de cualquier posible lesión mediante
agentes potencialmente neuroprotectores. Tales estudios arrojaron
resultados variables ( , siendo importante reseñar que
muchos de ellos presentaban una reducida potencia estadística, por
lo que sus hallazgos resultan poco fiables.
Incidencia y factores de riesgo de
disfunción cognitiva postoperatoria
tras cirugía no cardíaca
Durante más de 50 años numerosos grupos de investigación han
intentado determinar si la función cognitiva se deteriora en el post­
operatorio de la cirugía no cardíaca. El primer estudio a este respecto
fue el desarrollado por Bedford en 1955. Se trata de un ensayo, cier-
tamente destacable, que dio inicio a los trabajos en este campo,
aunque cabe puntualizar que sus hallazgos se basaron en observa-
ciones y consultas subjetivas de familiares y personas que cuidaban
de los enfermos. Aplicando estás técnicas, Bedford concluyó que el
7% (18 de 251) de los pacientes ancianos de más de 65 años de edad
experimentaron «demencia» (no de la misma forma que se utilizó
antes) tras ser sometidos a anestesia general. Se apreciaba claramente
cierta falta de verificación objetiva que, en este contexto, implica la
realización de pruebas de función cognitiva a través de técnicas
neurodiagnósticas. Más tarde, Simpson y cols no apreciaron
conexión significativa entre anestesia y disminución del rendimiento
mental en 620 pacientes ancianos, en tanto que Blundell y cols
observaron un deterioro significativo en un 50% de las pruebas tras
cirugía practicada a 51 pacientes de 70 años de edad o más.
Muchas de las primeras investigaciones sobre DCPO tendían
a reclutar un número reducido de participantes. Por consiguiente,
varias de ellas carecían de la potencia estadística suficiente para
detectar la DCPO. Además, varios de los ensayos examinaron a
pacientes sometiéndolos a un número limitado de pruebas NP y el
análisis era a veces poco claro o distinto en los diferentes estudios.
No obstante, la evidencia de DCPO tras cirugía no cardíaca comenzó
a ser creciente. Por ejemplo, Grinchnik y cols registraron DCPO en
el 45% de los casos en una muestra de 29 pacientes, con una edad
promedio de 60 años, a las 6 y a las 12 semanas de haber sido some-
tidos a cirugía torácica o vascular. La definición de DCPO fue similar
a la asumida en los primeros estudios sobre cirugía cardíaca, tomando
como referente un 20% de deterioro en el 20% de las pruebas (y
considerando 11 variables de prueba). En un estudio más amplio,
realizado en 98 pacientes, con una edad promedio de 73 años, Ancelin
y cols observaron deterioro en al menos 1 prueba de 28 en el 71%
de los pacientes 9 días después de la cirugía, y en el 56 % de los casos
después de 3 mese . Tras intervenciones de sustitución de rodilla, la
DCPO se registró en un 41% de los pacientes 1 semana después y en
un 18% a los 3mese En un ensayomuchomás amplio (228 pacien-
tes), en el que se realizó una valoración precoz de personas de más
de 64 años de edad, la DCPO se apreció en el 16,8% de los casos 1 o
2 días después de ser sometidos a cirugía no cardíaca. La definición
de la DCPO se fundamentó en 2 de las 3 variables de prueba anali-
zada . Nuevas evidencias de que la DCPO se presenta después de
la cirugía no cardíaca fueron aportadas por Williams-Russo y cols
quienes la refirieron en el 5% de 231 pacientes de más de 65 años de
edad a los 6 meses de someterse a sustituciones de rodilla. En este
estudio, la DCPO fue definida en un panel en el que se consideraba
el «deterioro importante» en cada una de las pruebas aplicadas. No
obstante, no existía grupo de control a efectos comparativos. Una de
las críticas de alcance formuladas contra estos estudios es que
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Tabla 79-1Ensayos aleatorizados sobre intervención farmacológica para reducir la disfunción cognitiva después de cirugía cardíaca
Autores Año Fármaco Número Resultado
Nussmeier y cols 1986 Tiopental 182 completo Los resultados de las pruebas neuropsicológicas no mostraron
diferencias a los 5 días
Roach y cols 1999 Propofol 99 completo Sin diferencias significativas a los 5-7 días o a los 50-70 días
Legault y cols. 1996 Nimodipina 149 reclutados,
completo en un 65-69%
Sin diferencias significativas a 1 semana, 1 mes o 6 meses (estudio
terminado prematuramente)
Fish y cols 1987 Prostaciclina 74 completo Sin diferencias significativas a 1 semana o 2 meses
Grieco y cols 1996 Gangliósido GM1 25 completo Sin diferencias significativas a 1 semana o 6 meses
Arrowsmith y cols 1998 Remacemida 159 completo En función de la incidencia, sin diferencia significativa; con valor de
cambio Z, DCPO significativamente menor con remacemida
Butterworth y cols 1999 Pegorgoteína 58 completo Sin diferencias significativas a 5-7 días o 4-6 semanas
Mitchell y cols 1999 Lidocaína 42 completo DCPO significativamente menor con lidocaína a los 10 días (40% frente
a 75%) y a las 10 semanas (46% frente a 75%)
Wang y cols 2002 Lidocaína 88 completo DCPO significativamente menor con lidocaína (19% frente a 40%) a 9 días
Kong y cols 2002 Clometiazol 219 completo Sin diferencia significativa a las 4-7 semanas
Taggart y cols 2003 Lexipafant 135 completo Sin diferencia significativa al alta o a los 3 meses
Mathew y cols 2004 Pexelizumab 800 reclutados Sin diferencia significativa a los 4 o a los 30 días
Harmon y cols 2004 Aprotinina 35 completo DCPO significativamente menor en el grupo de aprotinina: 94% frente a
58% a los 4 días y 23% frente a 55% las 6 semanas