Miller Anestesia

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Hipoxia
La hipoxia cerebral puede inducir lesiones irreversibles, según su
nivel, su duración y la susceptibilidad del paciente. La aportación
de oxígeno al cerebro depende del flujo sanguíneo y de la concen-
tración de oxígeno arterial, relacionada a su vez con la concentra-
ción de hemoglobina y la saturación de oxígeno arterial. La hipoxia
cerebral puede deberse a disminución del flujo sanguíneo o a
hipoxemia arterial. En relación con la anestesia, la incapacidad para
ventilar al paciente o una intubación esofágica inadvertida generan
en ocasiones una hipoxemia profunda y de larga duració con
ulterior lesión cerebral. Son habituales las pequeñas reducciones
perioperatorias de la saturación de oxígeno, aunque, probable-
mente, su importancia se ha sobrevalorado, si se comparan con las
considerables fluctuaciones del flujo de sangre cerebral y del nivel
de hemoglobina sanguíne Una posible explicación es la facili-
dad para medir de forma continua la saturación de oxígeno arterial
mediante pulsioximetría. No se ha identificado conexión alguna
entre hipoxemia arterial leve y complicaciones postoperatorias,
incluida la DCP
Hipoperfusión cerebral
La reducción transitoria del flujo sanguíneo cerebral es una poten-
cial causa de disfunción neurológica o cognitiva sin oclusión de los
vasos cerebrales . Dicho flujo se regula según el metabo-
lismo cerebral y prácticamente no se modifica dentro del amplio
espectro de variación de la presión arterial (autorregulación)
mediada por los cambios en el diámetro de los vasos de resistencia.
Esta autorregulación presenta un límite inferior correspondiente a
una presión arterial media de aproximadamente 50 mmHg, aunque
es superior en personas hipertensa Por debajo de este límite, la
dilatación de los vasos no puede ser compensada y el flujo sanguí-
neo cerebral disminuye. La medición de este flujo o de la oxigena-
ción del cerebro durante la cirugía resulta compleja. Las técnicas
empleadas para ello incluyen xenón-133, espectroscopia infrarroja,
Doppler transcraneal (que en realidad mide la velocidad) y satura-
ción de oxígeno en el bulbo de la yugular. Todas ellas presentan
notables limitaciones. En consecuencia, es frecuente en la práctica
clínica recurrir a la presión de perfusión cerebral para valorar dicha
perfusión. Durante la anestesia, el metabolismo cerebral disminuye
y, por consiguiente, un flujo sanguíneo cerebral reducido puede
resultar aceptable. En estudios iniciales sobre episodios prolonga-
dos de baja presión sanguínea en cirugía cardíaca se observó que
tales episodios constituyen un potencial factor de riesgo de disfun-
ción cerebra , aunque otros ensayos posteriores no han podido
confirmarlo.
Trombosis o embolia
En ocasiones el infarto cerebral se debe a oclusión embólica o
trombótica de una arteria cerebral y de él puede derivarse una
necrosis del tejido del cerebro, que afecta a neuronas y células
gliales. De este modo, la arquitectura tisular se pierde. Un infarto
bien definido puede identificarse en la autopsia o mediante técni-
cas de imagen cerebral, como la tomografía computarizada (TC)
o la resonancia magnética (RM). A veces, según su tamaño y
localización, los infartos cerebrales no producen síntoma alguno,
aunque la presentación habitual es la propia del accidente cere-
brovascular. En estudios sobre ictus se han identificado varios
factores de riesgo, tanto en la población general como en la some-
tida a cirugía. A tal respecto es importante la edad, considerán-
dose también otros factores, como el tipo de cirugía, la patología
cardíaca, en especial fibrilación auricular, la enfermedad vascular
periférica, los accidentes cerebrovasculares previos y la diabe-
te La incidencia de complicaciones cerebrales mayores pre-
sentadas como ictus tras cirugía general oscila entre el 0,2 y el
0,7%. La mayoría de los infartos cerebrales perioperatorios se
deben a émbolos. Los macroémbolos, de más de 200mm de diá-
metro, suelen estar formados por material ateromatoso o trombos
y suelen proceder de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo
o la aorta.
Los microémbolos, de menos de 200m m de diámetro, son,
como antes se dijo, frecuentes en cirugía cardíaca. Diferenciados
de los macroémbolos, a menudo son pequeñas acumulaciones de
aire introducidas en la circulación venosa, por ejemplo, por las
sondas empleadas en DCP en las de las vías arteriales. Además, es
posible inducir un embolismo paradójico a través de un orificio
oval abierto desde el lado venoso, inducido por presión subatmos-
férica en venas o médula ósea, cuando el campo quirúrgico está
por encima del nivel del corazón y las estructuras venosas no son
colapsables, como en la cirugía de espalda, la craneotomía en posi-
ción sentada o la sustitución de rodilla.
En la cirugía de sustitución articular se ha constatado la
presencia de microémbolos. Ésta fue específicamente evaluada en
37 pacientes en los que la función cognitiva se analizó mediante
una batería de 13 pruebas, realizadas a 1 semana y 3 meses de la
intervención. Se registró DCPO en el 41 y el 18% de los casos,
respectivamente, aunque, utilizando imagen de Doppler transcra-
neal, no se apreció una correlación significativa con los microém-
bolos
Aspectos genéticos
Recientemente se ha observado que la variación genética polimór-
fica puede explicar las diferencias individuales en la sensibilidad a
los medicamentos, la inflamación, los traumatismos y otros facto-
res perjudiciales. Estos factores genéticos son importantes en el
desarrollo de demencia, aunque no son los únicos que determinan
el fenotipo.
La apolipoproteína E (ApoE) es una proteína con una
función destacada en la recuperación tras lesiones del sistema
nervioso centra Existen importantes diferencias en sus tres
isoformas ApoE-E2, E3 y la E4, codificadas por los alelos ε2, ε3 y
ε 4, respectivamente, del gen ApoE. El ε3 es el alelo de tipo salvaje,
presente en el 75% de la población nativa europea, mientras que
el ε2 y el ε4 son menos frecuente El alelo ε4 parece aumentar
el riesgo de Alzheimer y está asociado a un peor pronóstico tras
lesión cranea Se ha estudiado una posible relación entre el
alelo ε4 y la DCPO tras cirugía cardíaca, aunque en la bibliografía
se pueden hallar informaciones contradictorias al respect
La posible correlación entre el alelo ε4 y la DCPO tras cirugía no
cardíaca se analizó en 976 pacientes de 40 años de edad o más: el
alelo ε4 no constituyó un factor de riesgo a 1 semana (P = 0,49) o
3 meses (P= 0,28) de la cirugía no cardíac No obstante, parece
existir una correlación significativa entre la DCPO y la presencia
del alelo ε4 en pacientes sometidos a cirugía carotíde .
Otros factores genéticos podrían afectar a la población qui-
rúrgica general. Por ejemplo, están bien definidas las diferencias
individuales en la inflamación y el metabolismo de los fármacos,
con sistemas de metabolismo farmacológico citocromo P-450. El
metabolismo muy lento de ciertos fármacos puede dar lugar a
concentraciones elevadas de productos de degradación interme-
di Ambas situaciones son potenciales causas de trastorno de la
función receptora, aunque la relación con la DCPO, si es que existe,
aún está por concretar.
Disfunción cognitiva y otras complicaciones a largo plazo de la cirugía y la anestesia 2581 79
Sección VI
Cuidados postoperatorios
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