Miller Anestesia

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Exploración física y monitorización
sistemática
Para mantener una perfusión tisular y oxigenación de los órganos
vitales adecuadas, hay una secuencia de mecanismos compensato-
rios del organismo tras la pérdida de líquido intravascular (es decir,
hipovolemia debido a deshidratación o hemorragia). En la fase
aguda, esto está mediado predominantemente por un aumento de
las eferencias simpáticas. Con pérdidas hídricas de más del 15% de
la volemia, el llenado de las venas yugulares, la precarga y el volumen
sistólico disminuyen. Para mantener un gasto cardíaco óptimo, la
frecuencia cardíaca aumenta más de 100 latidos/min. Al mismo
tiempo, la vasoconstricción periférica aumenta la poscarga. Por
tanto, la presión arterial se mantiene durante pérdidas de volumen
continuadas y sólo disminuye con un pérdida de más del 30-40%
de la volemia (v. . La sequedad de las membranas mucosas
es cada vez mayor y disminuye la turgencia cutánea. Como signos
de disminución de la perfusión tisular y oxigenación de los órganos
vitales, se observan una disminución de la diuresis (<0,5ml/kg/h)
y una alteración del estado mental (confusión, somnolencia o coma
en las pérdidas hídricas graves). Por desgracia, algunos de estos
signos fisiopatológicos típicos de hipovolemia no son indicadores
fiables de una disminución de los líquidos intravasculares en el
período postoperatorio. Los fármacos anestésicos y las reacciones al
estrés (debidas al dolor, náuseas y vómitos postoperatorios, altera-
ciones de la temperatura corporal o insuficiencia respiratoria)
alteran la frecuencia del pulso, la presión arterial y la función cere-
bral. No obstante, en un paciente despierto, la sed, la sequedad de
membranas mucosas o la piel apergaminada (xerodermia), el
colapso de las venas yugulares y la disminución de la diuresis siguen
siendo signos importantes de hipovolemia en el postoperatorio.
En comparación con la valoración del balance hídrico en
adultos, en niños requiere conocimientos adicionales sobre la fisio-
logía específica de edad El gasto cardíaco está
regulado principalmente a través de la frecuencia cardíaca y no del
volumen sistólico, debido a la rigidez miocárdica relativa. Además,
la elasticidad de los vasos del paciente pediátrico es mayor que la
del adulto. En circunstancias normales, la frecuencia cardíaca de
los niños es mayor y la presión arterial menor que en el adulto, lo
que limita la validez de estos parámetros para valorar la hipovole-
mia en el paciente pediátrico. La valoración del llenado capilar (es
decir, la microcirculación cutánea) es un importante examen para
determinar la volemia en niños. Para su valoración, se examina la
piel después de liberar la presión efectuada con el dedo índice. El
retraso en la recuperación del color de la piel (>3 segundos tras
liberar la presión) indica una prolongación del llenado capilar y,
por tanto, una disminución de la perfusión cutánea y de órganos
vitales. La formación de un pliegue en el dorso de la mano del niño
entre el dedo pulgar e índice del examinador, y su persistencia tras
liberar la presión, indica una disminución de la turgencia cutánea
y es otro signo de hipovolemia en el niño. No obstante, estas situa-
ciones rara vez se observan en el período postoperatorio.
La hipervolemia postoperatoria puede manifestarse como
hipertensión arterial, aumento de la diuresis y edema pulmonar (en
especial, en pacientes con compromiso cardiovascular). Los signos
de edema pulmonar incluyen crepitaciones, sibilancias y esputo
espumoso. El diagnóstico se confirma con una radiografía de tórax
que muestra el edema de los alveolos, el aumento del llenado vas-
cular, y la desviación del lóbulo superior. La disminución del inter-
cambio de gases pulmonares puede dar lugar a hipoxemia con
cianosis. Los edemas maleolares y la anasarca (edema localizado
en la espalda en un paciente encamado) son signos crónicos de
hipervolemia y darán lugar a una nueva valoración de la historia
clínica en el período postoperatorio.
Monitorización hemodinámica avanzada
Para la monitorización hemodinámica avanzada están disponibles
diferentes dispositivos. Pueden utilizarse clínicamente en una estra-
tegia escalonada, desde la determinación invasiva de la presión arte-
rial, hasta la canulación venosa central, al cateterismo de la arteria
pulmonar, a la monitorización hemodinámica avanzada menos
invasiva y la ecocardiografía transesofágica (v. ). Las indi-
caciones se basan principalmente en el estado físico del paciente,
comorbilidades cardiovasculares y pulmonares relacionadas e inter-
vención programada. Por ejemplo, en general, la monitorización
invasiva de la presión arterial y venosa central se aplica a un paciente
con grado I a III de la clasificación de la ASA, sometido a una
intervención quirúrgica en el que se anticipan grandes cambios y
pérdidas de líquidos. Para las mismas intervenciones en un paciente
cuya función cardíaca es considerablemente limitada, es deseable
una monitorización sofisticada adicional que incluya una valora-
ción del gasto cardíaco. Durante los 30 últimos años, la técnica de
referencia para determinar el gasto cardíaco ha sido la monitoriza-
ción mediante catéter de la arteria pulmonar. No obstante, su utili-
zación sistemática se cuestiona y es motivo de debate en función de
los estudios que demuestran resultados conflictivos en cuanto a su
influencia en el desenlace del pacient . Hoy día, están disponibles
comercialmente técnicas avanzadas de monitorización hemodiná-
mica menos invasivas. Pueden reemplazar el catéter en la arteria
pulmonar en ciertas circunstancias clínicas y algunas permiten una
valoración del balance hídrico incluso más precisa técnicamente
mediante la determinación de variables adicionale .
En esta sección, se abordan las técnicas de monitorización
hemodinámicas tradicionales y disponibles recientemente cuya
finalidad es valorar el balance hídrico del paciente. Para una revi-
sión técnica en profundidad, indicaciones y complicaciones rela-
cionadas, el lector puede consultar los capítulos 30 y 31.
Monitorización invasiva de la presión arterial
La determinación invasiva de la presión arterial es muy importante
en la valoración de un paciente con pérdidas continuadas del
volumen intravascular o función cardíaca limitada o ambas.
Permite la determinación continua y es más fiable en los estados
hipotónicos que la determinación intermitente, no invasiva de la
presión arterial. Además, en el paciente cuya ventilación se controla
mecánicamente, la observación de un aumento de las variaciones
respiratorias de la onda de presión arterial puede contribuir a
valorar el equilibrio hídrico. Durante la inspiración, el aumento de
la presión intratorácica reduce el retorno venoso, es decir, la pre-
carga y, por tanto, disminuye el volumen sistólico. Como conse-
cuencia, la presión arterial sistólica y diastólica disminuye y
aumenta con un breve intervalo tras la inspiración y la espiración,
respectivamente A). El efecto es más pronunciado para la
presión sistólica y, en general, se amplifica con la hipovolemia
progresiva. Además, la canulación arterial permite la cómoda
extracción de muestras de sangre para la gasometría arterial repe-
tida y parámetros adicionales de laboratorio.
Determinación del gasto cardíaco
La determinación continua del gasto cardíaco puede contribuir a
valorar la volemia y a guiar la reanimación con líquidos en pacien-
tes con disfunción cardíaca. Como se ha mencionado previa-
mente, el dispositivo de referencia para su valoración es un catéter
insertado en la arteria pulmonar. Por otra parte, pueden usarse
dispositivos menos invasivos considerando sus características y
limitaciones específicas. Las técnicas aplicadas con mayor fre-
cuencia son el análisis del contorno/onda del pulso y el eco-
Doppler transesofágic
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Sección VI
Cuidados postoperatorios
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