Miller Anestesia

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736 Control de la anestesia III
coronariopatía que sufre un infarto de miocardio perioperatorio se
podría asignar a la enfermedad la causa primaria de morbilidad,
pero un control estricto de la frecuencia cardíaca podría haber
evitado este resultado adverso. En esta situación, el infarto periope-
ratorio podría considerarse atribuible a la enfermedad del paciente
en lugar de a la anestesia, o también podría considerarse un acon-
tecimiento evitable parcialmente con la asistencia anestésica. Los
anestesiólogos deben ver la protección perioperatoria de los órganos
como parte de sus objetivos con el fin de proporcionar la asistencia
de mayor calidad y reducir el riesgo perioperatorio. Otro ejemplo
es el uso de la anestesia regional para reducir la trombosis del
injerto en los pacientes sometidos a una reconstrucción arterial
infrainguina La importancia de los cuidados anestésicos sobre el
riesgo perioperatorio también puede reflejar el riesgo local asociado
a la intervención quirúrgica. Por ejemplo, el beneficio derivado de
la anestesia regional sólo se ha visto en dos estudios; el tercer
estudio tuvo una frecuencia mucho menor de trombosis del injerto
que no mostró ninguna relación con el tipo de anestesia, lo que
indica que el beneficio podría manifestarse sólo si la frecuencia de
complicaciones es lo suficientemente grande. La evaluación del
riesgo depende por tanto de la frecuencia de las complicaciones.
Los anestesiólogos e investigadores se han centrado tradicio-
nalmente en la muerte y morbilidad importante como el infarto de
miocardio, la neumonía y la insuficiencia renal. Cada vez es más
importante incluir resultados que afectan a los aspectos económicos,
la calidad de vida y la satisfacción del paciente . Por
ejemplo, un retraso o evitación del alta debido a las náuseas y los
vómitos es importante desde la perspectiva de la economía y la calidad
de vida. El reingreso en el hospital tras una intervención quirúrgica
ambulatoria es un componente importante de los estudios del resul-
tado. La satisfacción global con la asistencia cada vez se incluye más
como un resultado. Son necesarios más estudios para evaluar la
influencia de la asistencia anestésica en los resultados no mórbidos y
la importancia de estos resultados desde la perspectiva del paciente.
Muchos estudios se han centrado también en lo que algunos
investigadores describen como criterios de valoración sustituto.
Por ejemplo, las náuseas y los vómitos que no precisan tratamiento
o no retrasan el alta no tienen la misma repercusión que los epi-
sodios que influyen en estos resultados. La isquemia miocárdica en
el electrocardiograma es otro ejemplo de un resultado sustituto y
puede no conducir directamente a una morbilidad franca.A la hora
de determinar el riesgo de la anestesia, es importante definir el
resultado que tiene una mayor significación.
Finalmente, muchos investigadores y aseguradoras, como
los centros que proporcionan servicios a Medicare y Medicaid,
están ahora evaluando medidas del proceso. Ejemplos de medidas
del proceso son el momento de administración del antibiótico (si
el paciente recibió el antibiótico 1 hora antes de la incisión quirúr-
gica). Estas medidas no son los resultados de interés, pero hay
pruebas suficientes de que la mejora en el cumplimiento de estas
medidas reduciría la morbilidad (p. ej., las infecciones en la herida
quirúrgica) en tal grado como para aconsejar y recompensar eco-
nómicamente tal acción. Es importante señalar que estas medidas
se comunican ahora públicamente en páginas de internet como
Escenario del riesgo
perioperatorio
El riesgo perioperatorio es multifactorial y depende de factores
relacionados con la anestesia, los pacientes y el tipo específico de
intervención quirúrgica ). Con respecto a la anestesia son
importantes los efectos de los fármacos y la pericia del profesional.
De manera similar, la pericia del cirujano y el propio procedi-
miento quirúrgico afectan al riesgo perioperatorio. Desde la pers-
pectiva del paciente,la cuestión continúa siendo si las enfermedades
coexistentes aumentan la probabilidad de complicaciones hasta un
grado tal que el riesgo supere al beneficio de la intervención qui-
rúrgica. Los anestesiólogos se centran con frecuencia en el riesgo
perioperatorio, pero el paciente está más preocupado por el trata-
miento del proceso morboso. A medida que la especialidad se
centra en su función en el siglo xxi, es importante reconocer la
perspectiva del paciente y desear someterse a procedimientos que
prolonguen la vida o mejoren la calidad de vida. El futuro desafío
es aumentar la capacidad del anestesiólogo de influir en el proceso
de toma de decisiones y en el riesgo global.
Dados estos diversos objetivos, perspectivas e influencias, este
capítulo intenta definir el estado actual de conocimientos en esta
área. Con el interés creciente que hay en la medicina basada en la
evidencia, es importante definir lo que se sabe y lo que no se sabe.
Tabla 23-2Ejemplos de medidas del resultado frecuentes
Medida Ejemplo
Mortalidad
Morbilidad
Importante Infarto de miocardio
Neumonía
Embolia pulmonar
Insuficiencia o fracaso renal
Disfunción cognitiva postoperatoria
Leve Náuseas
Vómitos
Reingreso
Satisfacción del paciente
Calidad de vida
Tabla 23-1Perspectiva temporal de los estudios sobre la morbilidad
y mortalidad anestésicas
Estudio Año Perspectiva temporal
Beecher y Todd 1954 Todas las muertes en servicios quirúrgicos
Dornette y Orth 1956 Muertes en el quirófano o tras no recuperar
la conciencia
Clifton y Hotten 1963 Todas las muertes bajo anestesia o
atribuibles a ella o sin recuperar la
conciencia tras ella
Harrison 1978 En las siguientes 24 horas
Marx y cols. 1973 En los siguientes 5 días
Hovi-Viander 1980 En los siguientes 3 días
Lunn y Mushin 1982 En los siguientes 6 días
Tiret y Hatton 1986 Complicaciones en las siguientes 24 horas
Mangano y cols. 1996 Muerte en los siguientes 2 años
Monk y cols. 2005 Muerte en el siguiente año
Adaptada de Derrington MC, Smith G: A review of studies of anaesthetic risk,
morbidity and mortality. Br J Anaesth 59:827, 1987.