Miller Anestesia

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Desde un punto de vista pragmático, determinar la causa de
la mortalidad relacionada con la anestesia es importante si se puede
utilizar la información derivada del análisis para mejorar la asis-
tencia posterior. Este concepto lo estableció mejor Sir Robert
MacIntosh en 194 Él estableció que muchas muertes relaciona-
das con la anestesia eran evitables y que la mejora de la educación
era el mejor medio de evitar muertes innecesarias. Fue más lejos al
indicar la detención de todo el desarrollo de fármacos nuevos
durante 5 años para dirigir más atención a la formación de los
anestesistas jóvenes. Intentó centrar la atención en la asistencia
postoperatoria al señalar que se producían más muertes cuando los
pacientes volvían a la sala que durante la intervención. Sus últimos
comentarios se relacionaban con la necesidad de establecer un
mecanismo de investigación formal para determinar la causa de
cualquier muerte, porque este tipo de análisis podría llegar a
mejorar la práctica. De muchas maneras, el CEPOD fue la culmi-
nación de esta filosofía.
Un avance importante en el análisis del riesgo relacionado
con la anestesia fue el artículo de 1954 de Beecher y Tod sobre
muertes relacionadas con la anestesia en 10 instituciones. Su estudio
comprendió 599.548 procedimientos anestésicos. La probabilidad
global de muerte por cualquier causa fue de 1 por 75 casos. La anes­
tesia fue la principal causa de mortalidad en uno de cada 2.680 pro­
cedimientos, y fue una causa primaria o contribuyente a la
mortalidad en 1 de cada 1.560 procedimientos. La principal causa
de muerte en 1 de cada 420 casos fue un error quirúrgico en el
diagnóstico, el juicio o la técnica, y la enfermedad del paciente fue
la causa principal en 1 de cada 95 casos.
Dornette y Ort comunicaron las muertes que se pro­
ducían en el quirófano de su institución durante un período de
12 años, desde 1943 a 1954. La mortalidad atribuible totalmente a
la anestesia fue de 1 cada 2.427 casos, y la mortalidad total o par-
cialmente atribuible a la anestesia fue de 1 cada 1.343 casos.
Dripps y cols de la Universidad de Pensilvania, evaluaron
su experiencia durante el período de 10 años que va de 1947 a 1957.
Identificaron 1.285 muertes quirúrgicas (es decir, muertes en los
siguientes 30 días) en unos 120.000 procedimientos anestésicos,
con una mortalidad bruta del 1,1%. Esta definición comprende
muertes tardías, en contraste con muchos estudios que se han cen-
trado en el período intraoperatorio o en las primeras 48 horas del
postoperatorio. Tras revisar los registros hospitalarios, los investi-
gadores determinaron si la anestesia era definitivamente o posible-
mente un factor que contribuía a la muerte. Entre los pacientes
sometidos a anestesia espinal, la mortalidad se relacionó definitiva-
mente con anestesia en 1 de 1.560 procedimientos, y de forma
definitiva o posible en 1 de cada 780 procedimientos. Entre los
sometidos a anestesia general, la mortalidad estaba definitivamente
relacionada con la anestesia en 1 de 536 casos y definitiva o posi-
blemente relacionada en 1 de 259 casos. La mortalidad se correla-
cionó con el estado físico usando el sistema de puntuación Physical
Status Classification de la ASA. Las mayores cifras de mortalidad
comparadas con las de otros artículos pueden relacionarse en este
hospital con el carácter más agudo del problema. Es importante
señalar que no se produjeron muertes atribuibles a la anestesia en
los 16.000 pacientes con un estado físico de la clase I de la ASA.
Dripps y cols. compararon sus datos con los de Beecher y
Todd. Las principales complicaciones intraoperatorias fueron la
hipotensión y la hipoxia. Casi todos los pacientes sometidos a una
anestesia espinal sufrieron complicaciones intraoperatorias, pero
las complicaciones postoperatorias fueron raras en este grupo. Los
investigadores pensaron que la mortalidad relacionada con la anes-
tesia había mejorado desde el comienzo del estudio, sobre todo por
las mejoras en la reanimación cardíaca, un uso más racional de las
transfusiones, la utilización habitual de las salas de recuperación y
el uso eficiente de los respiradores mecánicos.
Se publicaron varios artículos procedentes de hospitales
individuales o de pequeños grupos de hospitales durante los si-
guientes 2 decenio El Baltimore Anestesia Study Committe
revisó 1.024 muertes producidas el día de la intervención quirúr-
gica o el día después para determinar la posible contribución de la
anestesia. Este corto período de observación (48 horas) contrasta
con el período de 30 días utilizado por Dripps y cols. En cada caso
revisado, el comité determinó si la anestesia era la causa principal
o uno de los varios factores que contribuían a la muerte. En 196 ca­
sos (19,2%), el comité votó a favor de que el manejo anestésico
contribuyó a la muerte del paciente. La anestesia fue la principal
causa de muerte en alrededor de 1 de cada 3 casos (64 de 196), y
la mitad de éstos se relacionó con una administración inadecuada
de los anestésicos. Los investigadores estimaron una mortalidad
operatoria de 4 por cada 10.000 operaciones utilizando estos datos
y aplicando las cifras de cirugía del National Health Survery. En
más del 50% de los casos estudiados la muerte se produjo en la
habitación del paciente, lo que llevó a los investigadores a subrayar
la necesidad del uso sistemático de áreas de asistencia postanesté-
sicas. En un intento de educar a los profesionales sanitarios y evitar
la duplicación de causas evitables de muerte, se comentó cada una
de las muertes perioperatorias.
Schapira y cols publicaron un artículo sobre mortalidad
producida en las 24 horas siguientes a la cirugía entre los años 1952
y 1956 en el Montefiore Hospital de Nueva York. Ellos adscribieron
27 muertes a la anestesia, incluidas 18 en las que la anestesia era la
causa principal y 9 en la que era un factor contribuyente. La pre-
valencia global de muerte atribuible parcialmente a la anestesia fue
de 1 cada 1.232 procedimientos.
Clifton y Hotto informaron sobre 162 muertes relaciona-
das con la anestesia en 205.640 operaciones realizadas en el Royal
Prince Alfred Hospital de Sydney, Australia, entre 1952 y 1962.
Calcularon que la mortalidad totalmente atribuible a la anestesia
era de 1 cada 3.955, la atribuible a la cirugía de 1 cada 2.311 y la
atribuible a la enfermedad del paciente de 1 de cada 1.996 inter-
venciones. Una causa de mortalidad postoperatoria fue la insufi-
ciencia respiratoria. Los investigadores argumentaron que muchas
de estas complicaciones podrían haberse evitado utilizando una
unidad de recuperación. Las posibles ventajas en cuanto a la segu-
ridad de la unidad de cuidados postanestésicos (URPA) constituyó
un tema general de los artículos de la década de 1960.
Dinnic comunicó 600 muertes asociadas a la anestesia
como parte de una serie de investigaciones patrocinadas por la
Association of Anaesthetists de Londres. Este constituye el segundo
artículo de este grupo desde que se estableció un comité para
recoger datos clínicos en 1.949. El primer artículo incluyó una
revisión de 1.000 muertes y concluyó que «en la mayoría de los
informes se habían producido desviaciones de la práctica acep-
tada». El informe inicial, publicado en 1956, encontró que la aspi-
ración pulmonar o el vómito eran el principal factor asociado a la
muerte, mientras que el segundo informe, publicado en 1964,
encontró que era más importante un volumen sanguíneo reducido.
La ventilación insuficiente fue la segunda observación más fre-
cuente, responsable del 25% de los casos.
Bodlande publicó un artículo de seguimiento de la morta-
lidad relacionada con la anestesia en el Royal Prince Alfred Hospital
durante los años 1963-1972. La mortalidad totalmente atribuible a
la anestesia se redujo a 1 de cada 1.702 casos, mientras que la anes-
tesia contribuyó a la mortalidad en 1 de cada 502 casos, comparada
con 1 de cada 1.208 durante los años 1952 a 1962. La reducción de
muertes relacionadas con la anestesia se atribuyó a un aumento del
personal médico cualificado y al grado de supervisión.
Marx y cols evaluaron la incidencia de muertes en los 7 días
siguientes a la intervención quirúrgica entre 34.145 pacientes
consecutivos del Bronx Municipal Hospital Center entre 1965 y
740 Control de la anestesia III