Miller Anestesia

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16 presentaron un coma persistente. La muerte se relacionó total-
mente con la anestesia en 1 de cada 13.207 procedimientos y par-
cialmente en 1 de cada 3.810 . El 62% de los casos de
coma se consideró totalmente atribuible a la anestesia, y el resto
parcialmente atribuible a ella. El estudio francés confirmó la obser-
vación previa de complicaciones importantes más frecuentes en
pacientes mayores, en aquéllos sometidos a operaciones urgentes y
en aquéllos con enfermedades coexistentes más extensas medidas
según la clasificación del estado físico de la ASA.
Una de las observaciones más importantes de la investiga-
ción fue que la depresión respiratoria postanestésica era la princi-
pal causa de muerte y coma totalmente atribuible a la anestesia.
Casi todos los pacientes que habían tenido una depresión respira-
toria que provocó una complicación importante habían recibido
opiáceos y relajantes musculares que no se habían revertido.
También publicaron una incidencia elevada de shock anafilactoide,
que los investigadores consideraron debida sobre todo al uso de
Altesin y succinilcolina. No se estableció una categoría de sobre-
dosis farmacológica, que podía haber sido una etiqueta más ade-
cuada para alguno de estos casos.
El estudio de Tiret y cols. tenía la ventaja de recoger datos
de forma prospectiva, lo que permitía una estimación más precisa
de la mortalidad global que muchos de los otros estudios comple-
tados. Una limitación importante del estudio fue que sólo se
incluían muertes producidas en las 24 horas siguientes a la inter-
vención quirúrgica, ignorando las muertes tardías que eran el
resultado directo de las complicaciones intraoperatorias.
Tikkanen y Hovi-Viand estudiaron las muertes asociadas
a la anestesia y la cirugía en Finlandia y compararon los resultados
de 1986 con los recogidos en 1975. La mortalidad relacionada con
la anestesia se redujo durante este período de 9 años; la mortalidad
relacionada con la anestesia fue de 0,15 por 10.000 procedimientos
en 1986.
Lunn y cols publicaron dos artículos sobre mortalidad
quirúrgica relacionada con la anestesia en Reino Unido. Cuando se
producía una muerte en un hospital en los 6 días posteriores a la
intervención quirúrgica, se enviaba un cuestionario al anestesió-
logo y al cirujano del paciente. En el 59,3% de las 4.034 muertes
comunicadas, tanto el cirujano como el anestesiólogo devolvieron
los formularios. Las respuestas las revisaron de forma anónima dos
asesores, y las diferencias de opinión se solucionaron mediante
arbitraje. Tras la revisión, se obtuvieron más detalles cuando la
respuesta indicaba que la anestesia era al menos parcialmente res-
ponsable de la muerte. El segundo informe se basó en un análisis
de 197 informes de muertes en los 6 días siguientes a la anestesia
durante 1981. En este informe, los asesores vieron que el 43% de
las muertes no tenía nada que ver con la anestesia, el 41% era
parcialmente atribuible a la anestesia y el 16% totalmente atribuible
a ella. De los 32 casos en los que la muerte fue totalmente atribuible
a la anestesia, la mayoría se debió a un fallo en la técnica de la
anestesia o a una insuficiencia respiratoria postoperatoria.
El trabajo pionero de Lunn y cols. llevó a la formación del
CEPOD (investigación confidencial sobre muertes perioperato-
rias), que evaluó en 1987 casi un millón de casos de anestesia
durante un período de 1 año en tres grandes regiones de Reino
Unido. Una característica única de este estudio fue la dotación
gubernamental de un «privilegio de la corona» que permitía una
confidencialidad total:
El Secretario de Estado reconoce que la revelación de documentos
sobre casos individuales preparados para el Enquire into Periope-
rative Deaths iría en contra del interés público y socavaría la base
completa de un estudio confidencial. Los datos o informaciones
enviadas al Confidential Enquiry into Perioperative Deaths están
por tanto protegidos frente a reclamaciones...
Se incluyeron las muertes ocurridas en los 30 días siguientes a la
intervención quirúrgica. Se produjeron 4.034 muertes en unas
485.850 operaciones, lo que dio lugar a una mortalidad bruta del
0,7-0,8%. La cirugía contribuyó total o parcialmente al 30% de
todos los casos. La progresión de la enfermedad de presentación
contribuyó a la muerte en el 67,5% de los casos y el progreso de
una enfermedad intercurrente fue relevante en el 44,3%. La anes-
tesia se consideró la única causa de muerte sólo en 3 sujetos, con
una cifra de 1 cada 185.000 casos, y la anestesia contribuyó a 410
muertes, con una cifra de 7 cada 10.000 casos .
Existen varias causas posibles de la mejora de mortalidad
entre el estudio CEPOD y los estudios previos, incluidos los casos
del mismo grupo. Una explicación es que la mejora de la asistencia
mejoró el resultado. Muchas de las muertes que se habían clasifi-
cado antes como «totalmente debidas a la anestesia» se clasificaron
después como «parcialmente debidas a la anestesia».
Un aspecto importante del estudio CEPOD fue que estable-
ció los factores relacionados con la anestesia y con la cirugía que
contribuían a la mortalidad. Las cinco causas más frecuentes de
muerte se muestran en la . De las 410 muertes periope-
ratorias, hubo 9 casos de aspiración o vómitos y 18 casos de parada
cardíaca. Una gran proporción de mujeres mayores presentó frac-
turas del cuello femoral. La mortalidad se relacionó inversamente
con la experiencia del cirujano y la preparación preoperatoria. El
cirujano que intervenía era un consultor sólo en el 19% de los casos
ortopédicos, comparado con el 47% del total.
El estudio CEPOD también proporcionó información
importante sobre la práctica de la anestesia. Se vio a más del 80%
de los pacientes antes de la intervención, pero a menos del 50%
después de ella. Aunque se monitorizó el electrocardiograma en el
97% de los casos, la temperatura central se evaluó sólo en el 7%. Se
utilizaron relajantes musculares en más del 50% de los casos, pero
se utilizó un estimulador nervioso sólo en el 14%.
Los asesores concluyeron que había factores evitables en
alrededor del 20% de las muertes perioperatorias. Los factores con-
tribuyentes relacionados con los anestesiólogos y cirujanos tendían
742 Control de la anestesia III
Tabla 23-5Incidencia de complicaciones parcial o totalmente relacionadas
con la anestesia
Complicaciones
Parcialmente
relacionadas
Totalmente
relacionadas Tota
Todas las complicaciones 1:1.887 1:1.215 1:739
Muerte 1:3.810 1:13.207 1:1.957
Muerte y coma 1:3.415 1:7.924 1:2.387
*Número total de anestesias: 198.103.
De Tiret L, Desmonts JM, Hatton F, Vourc’h G: Complications associated with
anaesthesia: A prospective survey in France. Can Anaesth Soc J 33:336-344, 1986.
Tabla 23-6Mortalidad totalmente atribuible a cada componente del riesgo
en la Confidential Enquiry into Perioperative Deaths
Componente Contribución a la mortalidad
Paciente 1:870
Operación 1:2.860
Anestésico 1:185.056
Adaptada de Buck N, Devlin HB, Lunn JL: Report of a Confidential Enquiry into
Perioperative Deaths, Nuffield Provincial Hospitals Trust. Londres, The King’s Fund
Publishing House, 1987.