Miller Anestesia

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perioperatorias ocurrían con mayor frecuencia en los pacientes
que sufrían un incidente intraoperatorio que en los que no.
Reich y cols. usaron registros anestésicos informatizados
para evaluar variables hemodinámica . Entre 2.149 pacientes
hubo 50 muertes, 51 accidentes cerebrovasculares y 85 infartos de
miocardio perioperatorios. Mediante un análisis multifactorial
identificaron hipertensión pulmonar, hipotensión durante la deri-
vación cardiopulmonar e hipertensión diastólica pulmonar tras la
derivación cardiopulmonar como factores pronósticos indepen-
dientes asociados a muertes, accidentes cerebrovasculares e infar-
tos de miocardio perioperatorios por encima de los efectos de otros
factores de riesgo preoperatorios.
El grupo de Tremper de la Universidad de Michigan usó su
propio sistema de información para identificar factores pronósticos
de riesgo perioperatorio. Por ejemplo, interrogaron sobre 22.660 in­
tentos de ventilación con mascarill . La protrusión mandibular
limitada o muy limitada, la anatomía anormal del cuello, la apnea
del sueño, el ronquido y un índice de masa corporal de 30kg/m2 o
más fueron factores pronósticos independientes de ventilación con
mascarilla de grado 3 o 4 y de intubación difícil. En otra publicación,
15.102 pacientes tenían una depuración preoperatoria normal de
creatinina y se sometieron a una intervención quirúrgica no car-
díac Apareció una insuficiencia renal aguda en 121 pacientes
(0,8%) y 14 precisaron un tratamiento renal sustitutivo (0,1%). Se
identificaron siete factores pronósticos preoperatorios independien-
tes: edad, intervención quirúrgica urgente, hepatopatía, índice de
masa corporal, intervención quirúrgica de riesgo elevado, enferme-
dad oclusiva vascular periférica y enfermedad pulmonar obstructiva
crónica que exigiera tratamiento broncodilatador. Encontraron que
la insuficiencia renal aguda se asociaba a un aumento de la morta-
lidad por todas las causas a los 30 días, los 60 días y 1 año.
Dado el crecimiento del uso de los sistemas de tratamiento
de información anestésica y la facilidad de recogida de grandes
cantidades de datos y de ligarlos a los resultados, es probable que
se publiquen muchos más estudios que registren asociaciones al
resultado.
Otras formas de distinguir entre la causa
de la morbilidad y la mortalidad
Los datos que se acumulan muestran claramente que con el tiempo
se ha reducido el riesgo directamente atribuible a la anestesia. La
causa de esta reducción de la mortalidad no está clara. Se considera
que varios factores tienen que ver con este mejor resultado, inclui-
das las nuevas modalidades de monitorización, los nuevos fárma-
cos anestésicos y los cambios acaecidos en el equipo humano
anestésico. Pero es difícil identificar una reducción del riesgo rela-
cionada con cualquiera de ellos por separado (los aspectos relacio-
nados con el equipo humano se estudian después). Aunque sería
de esperar que las nuevas modalidades de monitorización, sobre
todo la pulsioximetría, mejoraran el resultado, ningún ensayo con
distribución aleatoria ha sido capaz de demostrar tal conclusión.
Esta limitación apoya la necesidad de vigilar continuamente las
complicaciones y su causa principal con estudios como el ACCS.
No se han realizado estudios similares al CEPOD en Estados
Unidos, sobre todo por el sistema legal, y la información relacio-
nada con la mortalidad perioperatoria debe obtenerse de otras
fuentes. El Professional Liability Committee de la ASA realizó un
estudio nacional de reclamaciones cerradas a aseguradoras por
problemas importantes de la anestesia. En el ACCS, se revisaron
resultados mortales y no mortales. Entre las complicaciones mor-
tales, se observaron paradas cardíacas inesperadas durante la anes-
tesia espinal en 14 pacientes sanos entre las 900 reclamaciones
iniciale Los casos se analizaron con detalle para identificar
patrones terapéuticos que podrían haber provocado la complica-
ción. Se identificaron dos patrones: la sedación excesiva que pro-
vocaba una insuficiencia respiratoria y la reanimación inadecuada
de un bloqueo simpático espinal alto.
Tinker y cols pidieron al ACCS que determinara la impor-
tancia de los dispositivos de monitorización en la prevención de
los problemas anestésicos. Revisaron 1.097 reclamaciones relacio-
nadas con la anestesia y determinaron que el 31,5% de los resulta-
dos negativos podría haberse evitado utilizando monitores
adicionales, sobre todo la pulsioximetría y la capnografía. Las lesio-
nes que parecían evitables con una monitorización adicional dieron
lugar a lesiones mucho más graves y a tratamientos más costosos
que las consideradas no evitables con una monitorización adicio-
nal. En casi el 90% (305 de 346) de los casos evitables, los monitores
identificaron al menos un signo clínico de anomalía.
Caplan y cols revisaron el ACCS en busca de complicacio-
nes respiratorias . Estas reclamaciones representaban
la mayor clase aislada de lesión (34%), y en ellas se produjo la
muerte o lesión cerebral en el 85% de los casos. Como causas pri-
marias de las complicaciones respiratorias se identificaron la ven-
tilación inadecuada, la intubación esofágica y la intubación traqueal
difícil. La mayoría de los resultados fue considerada evitable por
los propios investigadores con una mejor monitorización (
. Aunque ningún ensayo con distribución aleatoria ha demos-
trado el valor de la pulsioximetría o la capnografía, un análisis de
las reclamaciones apoya su valor. Este análisis también forma parte
de la base de las directrices y algoritmo de la ASA Task Force on
Management of the Difficult Airway.
El análisis de reclamaciones cerradas se ha centrado recien-
temente en temas como la asistencia anestésica monitorizada
Más del 40% de 121 reclamaciones asociadas a la anestesia moni-
torizada implicaba la muerte o la lesión encefálica permanente. La
depresión respiratoria, tras una sobredosis absoluta o relativa de
sedantes u opiáceos, fue la más frecuente (21%, n =25) de las
complicaciones.
La Danish Patient Insurance Association elaboró un registro
parecid Durante el período 1996-2004, 1.256 archivos se rela-
cionaron con la anestesia y 24 muertes se consideraron el resultado
del procedimiento anestésico: 4 muertes se relacionaron con el
manejo de la vía aérea, 2 con el manejo de la ventilación, 4 con la
colocación del catéter venoso central, 4 como un resultado de
errores médicos, 4 por problemas con la bomba de infusión y 4 tras
complicaciones de un bloqueo regional. Una hemorragia acen-
tuada causó una muerte y en un caso la causa no se aclaró.
Cooper y cols abordaron el problema del tamaño de
la muestra para determinar la morbilidad perioperatoria identi-
748 Control de la anestesia III
Tabla 23-11Distribución de acontecimientos respiratorios adversos en el
American Society of Anesthesiologists Closed Claims Study
Acontecimiento N.° de casos
Porcentaje de 522
reclamaciones
respiratorias
Ventilación inadecuada 196 38
Intubación esofágica 94 18
Intubación traqueal difícil 87 17
Concentración inadecuada de
oxígeno inspirado
11 2
De Caplan RA, Ward RJ, Posner K, Cheney FW: Unexpected cardiac arrest during
spinal anesthesia: A closed claims analysis of predisposing factors. Anesthesiology
68:5, 1988.