Miller Anestesia

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con el trastorno del paciente, es importante comprender las limi-
taciones de este método. Todos estos estudios evalúan el valor
pronóstico de un factor de riesgo clínico o de laboratorio para una
complicación perioperatoria definida. En este método se define
una cohorte de individuos que nos interesen. Lo ideal es realizar el
estudio de forma prospectiva y evaluar el resultado que nos interesa
de una forma rigurosa siguiendo un método con simulación.
Lamentablemente, muchos de los estudios se centran en pacientes
seleccionados y tienen un diseño retrospectivo, métodos que
limitan mucho su generabilidad y validez. Muchos estudios que
evaluaron factores de riesgo en pacientes de cirugía vascular
incluían sólo pacientes referidos para pruebas diagnósticas en lugar
de series consecutivas de pacientes.
Muchos estudios han adoptado el método de definir una
cohorte de individuos, determinar sus factores de riesgo clínicos y
de laboratorio y utilizar un modelo multifactorial para determinar
los factores asociados a un mayor riesgo. Es frecuente utilizar el
riesgo perioperatorio para definir las complicaciones intraoperato-
rias y postoperatorias. Una limitación importante del uso del
modelo multifactorial para este propósito es suponer que el período
intraoperatorio es una «caja negra» y que el conocimiento del
factor de riesgo no modifica la asistencia . Sin embargo,
los anestesiólogos modifican su asistencia intraoperatoria en los
pacientes de riesgo alto para intentar reducir el riesgo. Los cambios
de la asistencia médica con el tiempo y un mejor conocimiento
sobre los pacientes de riesgo alto deberían reducir el riesgo rela-
cionado con factores clínicos especificados. Por esta razón, muchos
de los índices obtenidos antes pueden no tener ya validez clínica.
Al diseñar un índice de riesgo multifactorial para la morbi-
lidad y mortalidad perioperatorias, sólo los factores que se incluyen
en el análisis y en la población de pacientes de interés pueden
incluirse en el modelo final. Por ejemplo, si la población estudiada
presenta algún sesgo, algunos factores de riesgo pueden estar repre-
sentados en exceso y otros en cantidad insuficiente para el estudio.
Un ejemplo es la angina inestable en el Índice de riesgo cardíaco
original de Goldman y cols . Debido a que los pacientes con angina
inestable acuden sólo para intervenciones quirúrgicas urgentes,
este factor de riesgo raramente está presente en muchos índices.
Existen muchos estados morbosos específicos que aumentan
el riesgo perioperatorio. La enfermedad cardiovascular es la más
estudiada con el objetivo de identificar pacientes con mayor riesgo
de infarto de miocardio mortal y no mortal. Uno de los primeros
intentos de definir el riesgo cardíaco lo realizaron Goldman y cols.
en el Massachusetts General Hospital. Estudiaron 1.001 pacientes
mayores de 45 años sometidos a intervenciones quirúrgicas no
cardíacas, excluyendo a los pacientes sometidos a resección tran-
suretral de la próstata bajo anestesia espinal. Utilizando la regresión
logística multifactorial, demostraron que nueve factores clínicos se
asociaban a una mayor morbilidad y mortalidad. Cada uno de estos
factores de riesgo tuvo un peso dado en la ecuación de regresión
logística, que se convirtió en puntos en el índice. Un mayor número
de puntos se asoció a una mayor morbilidad y mortalidad cardíacas
perioperatorias.
Se han hecho varios intentos de validar el Índice de riesgo
cardíaco de Goldman. Zeldin determinó de forma prospectiva el
Índice de riesgo cardíaco en 1.140 pacientes quirúrgicos y publicó
que la precisión total del índice era tan alta como en el estudio
original, aunque la frecuencia de complicaciones en el grupo de
riesgo alto era menor que la publicada originalmente. Larsen y
cols también vieron que el Índice de riesgo cardíaco fue muy
preciso en 2.609 pacientes consecutivos no seleccionados mayores
de 40 años. Domaingue y cols estudiaron a pacientes sometidos
a varios procedimientos de cirugía vascular y publicaron una
mayor probabilidad de complicaciones cardíacas importantes que
la publicada por Goldman y cols., pero también demostraron una
mayor frecuencia de complicaciones al aumentar la clase del riesgo
cardíaco. La validez del Índice de riesgo cardíaco es más discutida
en los pacientes de cirugía vascular. Jeffrey y cols evaluaron la
frecuencia de complicaciones cardíacas en 99 pacientes sometidos
a intervenciones programadas sobre la aorta abdominal y demos-
traron un patrón similar de aumento de complicaciones globales
al aumentar el riesgo cardíaco. Un mayor porcentaje (7%) de
pacientes en la categoría inferior de su estudio tuvo una complica-
ción cardíaca. White y cols demostraron el valor del Índice de
riesgo cardíaco de Goldman en la supervivencia a largo plazo tras
una intervención quirúrgica vascular. Otros estudios fueron inca-
paces de demostrar ninguna relación entre el índice de riesgo car-
díaco y las complicaciones cardíacas perioperatorias, con una
incidencia elevada de complicaciones en pacientes con un índice
de riesgo cardíaco de I o I Cuando se comparó la clasificación
del estado físico de la ASA con el Índice de riesgo cardíaco de
Goldman en una cohorte de 16.277 pacientes sometidos a inter-
venciones quirúrgicas extracardíaca ambos índices mostraron
valor pronóstico, aunque el objetivo Índice del riesgo cardíaco de
Goldman añadía poco valor a la clasificación del estado físico del
ASA, más subjetivo.
Otros investigadores han intentado obtener índices de riesgo.
Detsky y cols estudiaron una cohorte de sujetos remitidos a un
servicio de medicina interna para una evaluación preoperatoria.
Muchos de los factores identificados por Goldman se confirmaron
o modificaron ligeramente en el índice Detsky, y se añadió la angina
a los factores de riesgo. Los investigadores aconsejaron calcular una
probabilidad de complicación previa a la prueba basada en el tipo
de intervención quirúrgica, tras lo cual se aplicaba el Índice de
riesgo modificado de Detsky utilizando un nomograma. De esta
forma, se puede determinar la probabilidad global de complicacio-
nes en función del procedimiento quirúrgico y de la enfermedad
del paciente. El índice de Detsky se aconsejó como punto inicial de
estratificación del riesgo en el American College of Physicians Gui-
delines sobre evaluación preoperatori Para intentar actualizar
el índice original, Lee y cols del Brigham and Womeńs Hospital
estudiaron 4.315 pacientes mayores de 49 años sometidos a inter-
venciones extracardíacas importantes programadas en un hospital
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 23-6El concepto de la caja negra en torno a los índices de riesgo. Al
obtener un índice de riesgo, los pacientes con un factor de riesgo específico
entran en el quirófano y tienen complicaciones con una frecuencia (p). Si el
anestesiólogo es consciente de la importancia del factor de riesgo y modifica
su asistencia para reducirlo (p/2), el factor de riesgo puede dejar de ser
significativo. Si se ignora el factor de riesgo, podrán aparecer de nuevo
complicaciones en tales pacientes.