Miller Anestesia

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La edad era uno de los factores de los índices de riesgo ideados por
Goldman, Detsky y Pedersen. La edad se analiza sobre todo como
una variable dicotómica, y muchos estudios se centran en la edad
mayor de 70 años.
Uno de los aspectos importantes relacionados con la morta-
lidad en la población geriátrica es la definición de este grupo. Se
han utilizado múltiples definiciones de edad avanzada, incluidas
las de pacientes mayores de 65, 70, 80 o 90 años. Denney y Den-
so evaluaron el riesgo de la cirugía en pacientes mayores de
90 años. Ellos indicaron que la filosofía prevalente en 1972 (que la
cirugía podría no ser adecuada en esta cohorte considerando su
elevado riesgo perioperatorio) carecía de datos objetivos. Publica-
ron datos sobre 272 pacientes sometidos a 301 operaciones en el
University of Southern California Medical Center y encontraron,
al contrario de lo que esperaban, que el riesgo estaba más que
justificado en al menos el 70% de los nonagenarios. Publicaron que
la obstrucción intestinal grave era el único trastorno comórbido
asociado a una mortalidad perioperatoria prohibitiva (63%).
Djokovic y Hedley-Whit estudiaron el resultado tras la
intervención quirúrgica de 500 pacientes mayores de 80 años en el
sistema médico de la Universidad de Harvard. Encontraron que la
mortalidad era predecible en función de la clasificación del estado
físico de la ASA, de manera que más trastornos acompañantes se
asociaban a un mayor riesgo. El infarto de miocardio fue la principal
causa de muerte postoperatoria. Los pacientes sin otros trastornos
significativos (clase I de la ASA) tenían una mortalidad menor del
1%. Los datos indicaban que la cirugía es segura en esta cohorte y que
el riesgo no depende de la edad, sino de la enfermedad coexistente.
Del Guercio y Cohn investigaron el valor de la monitori-
zación cruenta preoperatoria para obtener variables hemodinámi-
cas y cardiopulmonares que pronosticaran el riesgo quirúrgico en
el anciano. Se estudió antes de la intervención en una UCI a 148 pa­
cientes consecutivos mayores de 65 años. Sólo el 13,5% tenía
medidas fisiológicas normales. Se observaron deficiencias funcio-
nales avanzadas e incorregibles en el 63% de los pacientes, y todos
los que se sometieron a la operación programada fallecieron. Esto
apoya de manera adicional la contención de que la enfermedad
coexistente, no la edad, determina el riesgo.
El paciente anciano constituye una dificultad para el aneste-
siólogo. La ateroesclerosis aumenta con la edad avanzada y el
propio músculo cardíaco envejece. La evaluación perioperatoria
adicional de anciano suele centrarse en la identificación de otros
trastornos. Basándonos en las pruebas que se están acumulando,
son estos factores los que influyen en el riesgo perioperatorio.
Riesgos relacionados directamente
con el fármaco anestésico
Numerosos estudios han evaluado la influencia de la elección de la
anestesia en el resultado, una cuestión que se comenta a lo largo de
este libro. Desde una perspectiva global, no parece que haya una
mejor técnica anestésica. En un análisis multifactorial realizado por
Cohen y cols de 100.000 procedimientos anestésicos realizados
en Canadá, la elección del fármaco no proporcionó información
pronóstica adicional sobre la mortalidad más allá de la enfermedad
del paciente y del procedimiento quirúrgico. En un análisis unifac-
torial, la asistencia anestésica monitorizada pareció acompañarse
de un peor resultado, pero esto fue atribuible a su uso en pacientes
más enfermos (v. ).
Una cuestión que se ha extendido por la literatura anestésica
es la inherente a la toxicidad de los anestésicos (v. cap. 14). Existen
distinciones importantes entre los factores indeseables de la anes-
tesia y los efectos tóxicos verdaderos. En los artículos iniciales de
mitad del siglo xx preocupaban mucho los efectos tóxicos del
curare. Las exposiciones recientes sobre los efectos tóxicos de los
anestésicos se han centrado en el halotano y el sevoflurano. Sobre
el halotano preocupan la necrosis hepática y la muerte. En el caso
del sevoflurano plantea problemas si su metabolito, el compuesto A,
es nefrotóxico. Tras varios casos clínicos publicados sobre necrosis
hepática tras la anestesia con halotano se realizó un estudio retros-
pectivo de 856.500 procedimientos anestésicos en 34 institucio-
ne En todos menos 9 casos, la necrosis hepática podría
explicarse por otras causas. De los 9 casos restantes, sólo 7 recibie-
ron halotano. El halotano podría asociarse a la hepatitis y al fracaso
hepático, pero la incidencia era muy baja.
A pesar de la preocupación sobre el efecto tóxico renal del
sevoflurano (v. cap. 14), la U.S. Food and Drug Administration ha
establecido la seguridad global de este fármaco de un modo sufi-
ciente para permitir que continúe su venta en Estados Unidos.
Algunos estudios de laboratorio han apoyado la idea de que el
sevoflurano reacciona con la soda de lima para formar el com-
puesto A y que este metabolito puede provocar efectos tóxicos
renale pero los estudios clínicos han sido incapaces de con-
firmar este posible efecto perjudicia
Numerosos estudios han intentado definir el anestésico «más
seguro» para los pacientes de riesgo elevado. A finales de la década
de 1980 preocupaba en concreto si el sevoflurano provocaba un
robo coronario en pacientes con una estenosis coronaria y colate-
rales y si esto podría dar lugar a una isquemia miocárdic Se
realizaron una serie de estudios para evaluar la morbilidad y mor-
talidad cardíacas perioperatorias en pacientes sometidos a injerto
de derivación de arteria coronaria para determinar la importancia
del fármaco utilizado para la anestesia genera . Ninguno de
estos estudios demostró ninguna diferencia en el resultado, lo que
apoya la teoría de que ninguna técnica anestésica es más segura.
Una serie de ensayos clínicos con distribución aleatoria
demostró el mejor resultado con la anestesia regional que con la
genera . En la cirugía de la extremidad inferior de la pelvis, la
anestesia regional se asoció a la menor incidencia de trombosis
venosa profunda, así como a menos hemorragias. En pacientes
sometidos a intervenciones quirúrgicas vasculares, las principales
observaciones fueron la menor incidencia de trombosis del injerto
y la necesidad de reoperación en pacientes sometidos a interven-
ciones de derivación infrainguinal, pero el mayor de estos estudios
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 23-8Causas de parada cardíaca relacionada con la anestesia en el
Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry en el período 1998-2004
comparado con el período 1994-1997 (**p< 0,01 1998-2004 frente a 1994-
1997 por prueba Z). (De Bhananker SM, Ramamoorthy C, Geiduschek JM y
cols.: Anesthesia-related cardiac arrest in children: Update from the Pediatric
Perioperative Cardiac Arrest Registry. Anesth Analg 105:344-350, 2007.)