Miller Anestesia

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Riesgos relacionados
con el profesional
que administra la anestesia
El riesgo añadido asociado al profesional que proporciona la anes-
tesia es un aspecto que posee una carga emocional, sobre todo en
Estados Unidos. A lo largo de la historia de la especialidad, dife-
rentes profesionales han proporcionado la anestesia, incluidos
anestesiólogos, médicos generales, residentes y CRNA.
La importancia del anestesiólogo en el resultado la ilustra
bien el trabajo de Slogoff y Keats Ellos estudiaron la asociación
entre la isquemia miocárdica preoperatoria y la morbilidad car-
díaca en pacientes sometidos a un injerto de derivación de arteria
coronaria. Encontraron que el infarto de miocardio perioperatorio
ocurría con una frecuencia significativamente superior en los
pacientes con isquemia antes de la operación de derivación.
Después publicaron la frecuencia de isquemia e infarto en función
del anestesiólogo (identificado por un número). El anestesiólogo
número 7 tenía una frecuencia relativamente superior de compli-
caciones que la media del resto del grupo. La técnica o experiencia
del operador pueden influir en el riesgo. Esta observación fue para-
lela a la observación de que el volumen quirúrgico (y probable-
mente la experiencia) se asocian al resultado
Arbous y cols. publicaron un estudio de casos y controles de
morbilidad importante (coma) y mortalidad en un total de 869.463
procedimientos en un período de 1 año en Holand . Se identifi-
caron 807 casos de coma o muerte en las 24 horas siguientes a la
anestesia que se emparejaron por edad y sexo con controles selec-
cionados de forma aleatoria que se sometieron a anestesia tempo-
ralmente en proximidad estrecha al caso del que formaban pareja.
Se usaron el Hospital Characteristics Questionnaire, el Procedure
Questionnaire y los registros de anestesia y recuperación para estu-
diar las características intraoperatorias y postoperatorias de los casos
y los controles. La práctica de la anestesia en Holanda se describe
como un sistema «flexible» con una cobertura de un anestesiólogo
por paciente en la inducción y el despertar, ayudado por un profe-
sional de enfermería especializado en anestesia o un residente, y un
sistema de dos por uno durante el mantenimiento de la anestesia,
con un profesional de enfermería especializado en anestesia o un
residente presentes en la sala y un anestesiólogo en la vecindad. Los
autores eligieron el análisis multifactorial sobre grupos de datos en
lugar de emparejar casos con controles por las categorías de riesgo
anestésico/físico o el tipo de intervención quirúrgica (o ambos).
Se incluyeron en el análisis 807 casos y 883 controles. Pero
los casos y controles no eran comparables en lo que respecta a la
clasificación ASA y los controles tenían más probabilidades que los
casos de someterse a intervenciones programadas menores durante
las horas de trabajo habituales. Los casos se sometieron con mayor
frecuencia a intervenciones cardíacas y vasculares importantes, y
los controles a intervenciones ortopédicas, urológicas y oftalmoló-
gicas. De los 807 casos, el 95% falleció en las primeras 24 horas y
el 5% permaneció comatoso y después falleció en el hospital. La
mortalidad perioperatoria fue del 8,8% por 10.000 anestesias y se
produjo un coma postoperatorio en el 0,5% de 10.000 anestesias.
Los factores de confusión fueron, como era de esperar, el estado
ASA, el tipo de intervención, la técnica anestésica y el hospital. Las
variables independientes que se asociaron a un menor riesgo de
coma y muerte en las 24 horas fueron: 1) la comprobación del
estado del equipo de anestesia realizada a través de una lista (OR,
0,61); 2) la disponibilidad directa de un anestesiólogo durante el
mantenimiento de la anestesia por teléfono, busca o walkie-talkie
(OR, 0,46); 3) ningún cambio de anestesiólogo durante el caso (OR,
0,46); 4) la presencia de un profesional de enfermería especializado
en anestesia frente a un anestesista a tiempo parcial durante el
mantenimiento de la anestesia (OR, 0,41); 5) la presencia de dos
personas (anestesiólogo más residente o profesional de enfermería
especializado en anestesia) frente a una persona durante la urgen-
cia (OR, 0,69); 6) la reversión del relajante muscular (OR, 0,1), y
7) la reversión del relajante muscular y los opiáceos (OR, 0,29).
Este estudio es uno de los pocos que ha intentado identificar
características de la práctica en lugar de fármacos o técnicas especí-
ficas que repercutan en los resultados anestésicos. El tamaño de este
estudio y la falta de ambigüedad en los resultados seguidos son
características importantes. Pero el estudio sufre de varios inconve-
nientes significativos. Los grupos del estudio no eran comparables en
varios aspectos muy importantes. La incidencia calculada de coma y
muerte no comunicadas fue del 13-47%, y pudo haberse producido
una comunicación insuficiente selectiva. La observación de que un
cambio de anestesiólogo durante el mantenimiento de la anestesia
afectara de forma adversa a los resultados del paciente contradice lo
hallado en estudios previos y requiere una mayor explicación. Las
variables de confusión asociadas a cambios de anestesiólogo durante
el mantenimiento de la anestesia podrían incluir la duración del caso
y el momento del día en que se realizó el caso. Una observación
curiosa es que las características del personal sanitario influyen en el
resultado (mejor resultado con mayor disponibilidad de un aneste-
siólogo y mejores resultados cuando los profesionales de enfermería
especializados en anestesia trabajan a tiempo completo y no parcial),
y esta observación aconseja un mayor seguimiento.
Varios estudios han intentado evaluar la frecuencia de com-
plicaciones y riesgos asociados a varios modelos de profesionales
sanitarios. Bechtold como miembro del North Carolina Anes-
thesia Committee, evaluó 900 muertes perioperatorias entre unos
2 millones de procedimientos anestésicos realizados en el norte de
Carolina entre 1969 y 1976. Se obtuvieron datos del forense, el
certificado de defunción y un cuestionario completado por la
persona que administró el anestésico. El comité concluyó que 90
de estas muertes se relacionaban con la anestesia. Alrededor de la
mitad de las muertes relacionadas con la anestesia se produjo en el
quirófano, incluidas 19 que se produjeron en la inducción. Con
información conseguida a partir de una investigación de hospitales,
pudieron después determinar la relación existente entre la morta-
lidad y el profesional que proporcionaba la anestesia en función del
número total de procedimientos administrados por cada grupo. La
menor frecuencia de muertes relacionadas con la anestesia (1 por
28.166 procedimientos) tuvo lugar en los pacientes que recibían la
anestesia de un equipo asistencial anestésico (médico anestesiólogo
y CRNA), y la mayor (1 por 11.432 procedimientos) se asociaba a
la anestesia administrada por un odontólogo (1 por 11.432); la
frecuencia en la cohorte de personal de enfermería especializado
en anestesia fue intermedia (1 por 20.723). El gran número de casos
en que se desconocía el profesional que administraba la anestesia
y el apoyo en las estimaciones hospitalarias del número de casos
realizados por cada grupo dificultaron la interpretación.
El Stanford Center for Health Care Researc también
evaluó la repercusión del profesional que administraba la anestesia
sobre su resultado. Recogieron los datos de forma prospectiva de
8.593 pacientes sometidos a 15 procedimientos quirúrgicos en un
período de 10 meses (desde mayo de 1973 a febrero de 1974).
Utilizando un método de ajuste del riesgo, el resultado real del
paciente se comparó con el predicho por el estado de salud del
paciente y el procedimiento quirúrgico. Los investigadores comu-
nicaron que la muerte más la morbilidad grave fue un 11% superior
de lo predicho en los pacientes tratados por personal de enfermería
especializado en anestesia, un 3% inferior del predicho en los tra-
tados por un médico y un 20% menor de lo predicho en los trata-
dos por anestesiólogos. Debido al pequeño tamaño de la muestra,
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Sección III
Control de la anestesia
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