Miller Anestesia

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fue incapaz de demostrar ninguna diferencia en el resultado en
función de la técnica anestésic La frecuencia de esta compli-
cación fue baja en toda la cohorte de este estudio tan extenso, lo que
hace imposible detectar ninguna diferencia basada en la técnica.
Rodgers y cols publicaron un gran metaanálisis sobre
anestesia regional frente a general. Se vio que el bloqueo neuroaxial
reducía la mortalidad postoperatoria y otras complicaciones graves.
Sigue sin estar clara la magnitud de algunos de estos beneficios. En
los capítulos 41 y 42 se plantea la comparación de ambos tipos de
anestesia.
Riesgos relacionados
con la cirugía
El propio procedimiento quirúrgico influye significativamente en
el riesgo perioperatorio. En casi cualquier estudio realizado, la
intervención quirúrgica urgente se asocia a un riesgo adicional. Por
ejemplo, en el estudio de Goldman y cols la intervención quirúr-
gica urgente tuvo el segundo mayor peso (es decir, número de
puntos), tras los signos activos de insuficiencia cardíaca congestiva.
En el mismo estudio se determinó que los procedimientos intrato-
rácicos y abdominales tenían un riesgo más alto.
En algunos casos, el riesgo relacionado con la cirugía es
función de las enfermedades subyacentes y del estrés relacionado
con el procedimiento quirúrgico. La cirugía cardiovascular tiene el
mayor riesgo de todos los procedimientos. El riesgo relacionado
con la cirugía cardíaca se revisa en el capítulo 50. La cirugía vas-
cular se encuentra entre el grupo de mayor riesgo de procedimien-
tos no cardíacos. Aunque tradicionalmente se ha considerado a la
cirugía reconstructiva aórtica el procedimiento con el mayor riesgo,
los procedimientos infrainguinales han mostrado una frecuencia
similar de morbilidad cardíaca en diversos estudio En un
intento de analizar las causas de la elevada frecuencia de compli-
caciones de un procedimiento relativamente periférico, L’Italien y
cols demostraron que la extensión de la coronariopatía es mayor
en los pacientes sometidos a procedimientos infrainguinales y pro-
bablemente responsable de la mayor morbilidad y mortalidad.
Ashton y cols evaluaron la morbilidad y mortalidad
perioperatorias en una cohorte de pacientes del Veterans Hospital.
Aunque la cirugía vascular se encontraba entre los procedimientos
de mayor riesgo, la amputación se asoció al mayor riesgo de com-
plicación cardíaca intrahospitalaria dentro de este subgrupo. Esta
observación representa probablemente la naturaleza más grave de
la enfermedad cardiovascular en estos pacientes y su hospitaliza-
ción prolongada necesaria para facilitar la recuperación. Como en
el estudio de Goldman y cols , los procedimientos intraabdomina-
les, torácicos y ortopédicos tienen un mayor riesgo. En otro artí-
culo, Ashton y cols evaluaron la frecuencia de infarto de
miocardio perioperatorio en los pacientes sometidos a una resec-
ción transuretral de la próstata. A pesar de la elevada incidencia de
coronariopatía en esta población, la incidencia de infarto miocár-
dico perioperatorio fue sólo del 1%.
Numerosos estudios han evaluado la frecuencia de compli-
caciones perioperatorias relacionadas con procedimientos superfi-
ciales. Backer y cols evaluaron la frecuencia de reinfarto de
miocardio perioperatorio en pacientes sometidos a intervenciones
oftalmológicas. Demostraron que la morbilidad cardíaca periope-
ratoria tras intervenciones quirúrgicas oftalmológicas era suma-
mente baja, incluso en pacientes con un infarto de miocardio
reciente. En todos los estudios se ha confirmado que la cirugía
oftalmológica es muy segura con anestesi Warner y cols estu-
diaron pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas ambula-
torias y no comunicaron ninguna muerte relacionada con la
anestesia en más de 45.000 casos.
Eagle y cols evaluaron la contribución de la coronariopa-
tía y su tratamiento a la morbilidad y mortalidad cardíacas posto-
peratorias debidas al procedimiento quirúrgico. Evaluaron a los
pacientes reclutados en el Coronary Artery Surgery Study que
tenían una coronariopatía demostrada y que recibieron tratamiento
médico o se sometieron a una revascularización coronaria y
después a una intervención no cardíaca durante el período poste-
rior de 10 años. Se determinaron las frecuencias de infarto de
miocardio y muerte perioperatorias, y los procedimientos quirúr-
gicos se dividieron en tres categorías amplias. La cirugía vascular
importante se asoció a un mayor riesgo, con una morbilidad y
mortalidad combinadas mayor del 5%. Los procedimientos asocia-
dos a una frecuencia de complicaciones combinada del 1-5%
fueron las operaciones intraabdominales, torácicas y de cabeza y
cuello. En todos estos casos, los pacientes asignados previamente a
un injerto de derivación de arteria coronaria tuvieron una morbi-
lidad y mortalidad combinada significativamente inferior a aqué-
llos del grupo que recibió tratamiento médico. Los procedimientos
de riesgo bajo fueron las intervenciones mamarias, cutáneas, uro-
lógicas y ortopédicas. Estos grupos amplios de procedimientos
quirúrgicos fueron la base para las definiciones del riesgo quirúr-
gico publicadas en las directrices sobre evaluación cardiovascular
perioperatoria para la cirugía extracardíaca del American Heart
Association/American College of Cardiology Task Force on
Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular
Procedure
Riesgos relacionados
con el lugar donde se realiza
la intervención quirúrgica y con
la monitorización postoperatoria
El riesgo perioperatorio varía entre los hospitales respecto a pro-
cedimientos importantes como el injerto de derivación de arteria
coronaria y la reparación del aneurisma aórtico abdominal (v.
caps. 50 y 52 Múltiples estudios han demostrado una relación
entre el volumen quirúrgico y la mortalidad. Aunque es muy
posible que la habilidad quirúrgica tenga que ver con la frecuencia
de complicaciones y la mortalidad, los factores locales también
pueden desempeñar una función importante. Por ejemplo, el
volumen quirúrgico pequeño puede dar lugar a una anestesia y
asistencia postoperatorias menos entrenadas. Se desconoce la
influencia de cada uno de estos factores sobre la morbilidad y
mortalidad globales.
Aunque nunca se ha investigado el valor de la monitoriza-
ción y la asistencia postoperatoria en una UCI en ensayos clínicos
con distribución aleatoria, muchos investigadores han señalado
que este tipo de asistencia es una de las razones principales de que
hayan mejorado la morbilidad y la mortalidad en los últimos años.
En los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas vasculares
importantes, varios investigadores han indicado que una monito-
rización postoperatoria más intensa podría obviar la necesidad de
realizar pruebas cardíacas y revascularizaciones preoperatoria
Un posible valor de la evaluación del riesgo es identificar pacientes
a los que les pudiera beneficiar su remisión a centros con recursos
perioperatorios más extensos.A los pacientes con una probabilidad
baja de morbilidad y mortalidad perioperatorias se les podría
intervenir en un centro local y a los sujetos con un mayor riesgo
transferirles a un centro más grande.
758 Control de la anestesia III