Miller Anestesia

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como factores pronósticos independientes significativos de la mor-
talidad: los otros trastornos del paciente (riesgo relativo, 16,116),
tiempo con hipnosis profunda acumulado (índice biespectral <45)
(riesgo relativo, 1,244/h) e hipotensión sistólica intraoperatoria (ries­
go relativo, 1,036/min). Comunicaron que el tiempo de hipnosis pro­
funda acumulado y la hipotensión intraoperatoria eran factores
pronósticos independientes significativos de mayor mortalidad. Son
necesarios más estudios para determinar si estos resultados reflejan
un verdadero nexo fisiopatológico entre el tratamiento perioperato-
rio y el resultado a largo plazo o una simple asociación estadística.
Riesgos relacionados
con el paciente
La morbilidad y mortalidad perioperatorias aumentan al hacerlo la
comorbilidad del paciente. El sistema de puntuación del estado físico
original de la ASA se propuso en 1941 e incluía seis categoría
Pretendía estandarizar la terminología y permitir el análisis estadístico
de resultados entre diferentes localizacione . La clasificación original
evitaba incluir variables quirúrgicas y se limitaba a las características
preoperatorias del paciente. Dripps y cols lo revisaron en 1961 y lo
dividieron en cinco categorías, que después adoptó la ASA.
El ejemplo más simple de tal relación es la correlación que
hay entre la mortalidad y el estado físico de la ASA. En su estudio
original de mortalidad perioperatoria, Dripps y cols. demostraron
que la mortalidad aumentaba cuando lo hacía la gravedad de las
enfermedades asociadas, lo que se evaluó con la clasificación del
estado físico de la ASA. Varios investigadores han vuelto a evaluar
la relación que hay entre la mortalidad quirúrgica y la clasificación
del estado físico de la ASA. Los estudios realizados por Pedersen y
Tiret y sus colegas demostraron tal relación. Vacanti y cols
también demostraron la relación existente entre la mayor mortali-
dad y el peor estado físico en 63.388 casos.
En Canadá, Cohen y cols analizaron 100.000 procedimien-
tos anestésicos y determinaron la mortalidad en los 7 días siguientes
a la intervención utilizando datos estadísticos de mortalidad guber-
namentales entre los años 1975 y 1984. Establecieron una base de
datos informática para cada intervención que incluía la edad, los
trastornos perioperatorios, el estado físico de la ASA, la técnica
anestésica, los monitores y otros factores. La mortalidad global a los
7 días fue de 71,04 muertes por 10.000 intervenciones. La mortali-
dad aumentó al hacerlo la edad, y mostró un incremento acentuado
en los mayores de 80 años. Las cifras fueron bajas en sujetos sanos
y normales y en los sometidos a procedimientos menores. Los in-
vestigadores obtuvieron un modelo de regresión logística múltiple
para determinar los factores pronósticos independientes de la
mortalidad. Los marcadores significativos del riesgo de una ma­
yor mortalidad fueron la edad avanzada, el sexo masculino, la mayor
puntuación del estado físico, la intervención quirúrgica importante
o intermedia, el procedimiento urgente, la presencia de complicacio-
nes en el quirófano, las técnicas de anestesia con opiáceos y haber
recibido sólo uno o dos fármacos anestésicos .
En un intento de buscar en cada una de las categorías de
factores contribuyentes de forma independiente, el grupo de Cohen
construyó curvas ROC. No hubo ningún incremento en la aparición
de la morbilidad más allá de la basada en las características del
paciente más las de la intervención quirúrgica. Los gráficos que
incluían «otros» factores o los relacionados con la anestesia mostra-
ron un solapamiento casi completo con las curvas que incluían sólo
factores específicos del paciente y de la intervención quirúrgica.
Una de las limitaciones de la clasificación del estado físico
de la ASA es que es una medida subjetiva inferida por el médico
en lugar de una medida objetiva determinada por la presencia de
estados morbosos específicos. Owens y cols evaluaron esta hipó-
tesis pidiendo a 255 anestesiólogos que clasificaran a 10 pacientes
hipotéticos. En seis de los casos hubo un acuerdo general entre los
médicos sobre la clasificación del paciente; en los otros cuatro casos
hubo divergencias de opiniones. El aspecto clave de este estudio
fue que la clasificación del estado físico de la ASA es «útil pero
carece de precisión científica».
En lugar de evaluar el riesgo de mortalidad global, muchos
estudios han intentado definir las características del paciente aso-
ciadas a la morbilidad y la mortalidad relacionada con un sistema
orgánico particular. Al evaluar el riesgo relacionado directamente
750 Control de la anestesia III
Tabla 23-12Factores de riesgo asociados a un incremento de la
probabilidad de morir en los 7 días siguientes en todos los casos
Variable
Todos los
procedimientos: cociente
de probabilidades de
fallecer en los 7 días
siguientes
Límites
de
confianza
del 95%
Relacionada con el paciente
Edad (años)
60-79/<60 2,32 1,70-3,17
80+/<60 3,29 2,18-4,96
Sexo (F/M) 0,77 0,59-1,00
Puntuación de estado físico
(3-5/1-2)
10,65 7,59-14,85
Relacionada con la
intervención quirúrgica
Importante/leve 3,82 2,50-5,93
Intermedia /leve 1,76 1,24-2,5
Duración de la anestesia
(≤2 h/>2 h)
1,08 0,77-1,50
Urgente/programada 4,44 3,38-5,83
Otros factores
Año de la operación
(1975-1979/1980-1984)
1,75 1,32-2,31
Tener una complicación en
quirófano o recuperación (sí/no)
1,42 1,06-1,89
Relacionada con la anestesi
Experiencia del anestesiólogo
(>600 procedimientos
≥8 años<600 procedimientos
<8 años)
1,06 0,82-1,37
Inhalación con opiáceos/
inhalación sólo
0,76 0,51-1,15
Opiáceos sólo/inhalación sólo 1,41 1,01-2,00
Opiáceos con inhalación/
inhalación sólo
0,79 0,47-1,32
Espinal/inhalación sólo 0,53 0,29-0,98
N.° de fármacos anestésicos
(1-2/3+)
2,94 2,20-3,84
*Todos los casos realizados con las cinco técnicas anestésicas más utilizadas.
Adaptada de Cohen MM, Duncan PG, Tate RB: Does anesthesia contribute to
operative mortality? JAMA 260:2861, 1988.