Miller Anestesia

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terciario docente. Se identificaron e incluyeron seis factores pro-
nósticos independientes de complicaciones en un Índice de riesgo
cardíaco revisado: el tipo de intervención quirúrgica de riesgo alto,
el antecedente de cardiopatía isquémica, el antecedente de insufi-
ciencia cardíaca congestiva, el antecedente de enfermedad cerebro-
vascular,eltratamientopreoperatorioconinsulinaylaconcentración
sérica de creatinina preoperatoria mayor de 2mg/dl. La frecuencia
de complicaciones cardíacas importantes aumentaba con el número
de factores de riesgo.
Se han obtenido numerosos índices de riesgo en la cirugía
cardíaca. El objetivo ha sido identificar pacientes con un mayor
riesgo de presentar resultados perioperatorios adversos no relacio-
nados específicamente con la anestesia. Muchos de estos índices se
centran en consideraciones anatómicas para el riesgo perioperato-
rio. Son sumamente útiles en el ajuste del riesgo para evaluar la
mortalidad. Por ejemplo, el estado de Nueva York publica anual-
mente datos sobre la mortalidad asociada al injerto de derivación
coronario por cirujano y por hospita Para comparar las cifras
entre instituciones, las cifras del riesgo deben ajustarse de forma
que no se penalice a las instituciones que realizan sobre todo inter-
venciones de riesgo alto.
Vanzetto y cols realizaron una evaluación prospectiva en la
que se identificó un número ampliado de variables clínicas en una
cohorte de pacientes sometidos a una intervención quirúrgica vascu-
lar importante. La morbilidad y mortalidad cardiovasculares se deter-
minaron de forma prospectiva en esta población. Un mayor número
de variables clínicas se asoció a un mayor riesgo perioperatorio. Las
imágenes de gammagrafía con talio con dipiridamol se utilizaron sólo
en el subgrupo de pacientes con dos o más variables clínicas, lo que
es importante, y los médicos que atendían a los pacientes no dispu-
sieron de los resultados de la prueba. En este estudio bien realizado,
la presencia de redistribución del talio identificó una cohorte con un
mayor riesgo perioperatorio que el de aquéllos con gammagrafías
negativas y un número similar de variables clínicas.
Como parte de su estudio de mortalidad relacionada con la
anestesia, Pedersen y cols evaluaron la aparición de complicacio-
nes cardiovasculares y pulmonares. En un total de 7.306 procedi-
mientos anestésicos publicaron una incidencia del 6,3% de
complicaciones cardiovasculares intraoperatorias o postoperato-
rias y una incidencia del 4,8% de complicaciones pulmonares
intraoperatorias o postoperatorias. Se produjo un infarto de mio-
cardio agudo en el 0,16% de los pacientes. Los investigadores eva-
luaron varias características, como el sexo, la edad, la presencia de
cardiopatía isquémica, la duración de la anestesia y el tipo de inter-
vención quirúrgica, y evaluaron su relación con las complicaciones
cardiovasculares y pulmonares y la mortalidad global en el hospital
. Las complicaciones cardiopulmonares se asociaron
a la edad avanzada (mayores de 70 años), los signos preoperatorios
de cardiopatía isquémica con infarto de miocardio reciente, la insu-
ficiencia cardíaca crónica, la enfermedad pulmonar crónica y la
cirugía abdominal, sobre todo la urgente. Observaron que la admi-
nistración de pancuronio se acompañaba de un peor resultado
perioperatorio, una observación que recuerda a las muertes rela-
cionadas con curare de las décadas de 1940 y 1950.
Numerosos estudios han evaluado la importancia de varia-
bles como la hipertensión sobre el riesgo perioperatorio. Goldman
y Calder evaluaron una cohorte de pacientes sometidos a inter-
venciones extracardíacas con anestesia general. La hipertensión no
señaló a ningún grupo con un mayor riesgo perioperatorio, aunque
el número de pacientes con una presión arterial diastólica mayor
de 110 mmHg fue insuficiente para extraer ninguna conclusión.
Este estudio subrayó los problemas relacionados con la generaliza-
ción de los resultados, porque muchos investigadores posteriores
han recomendado retrasar la intervención quirúrgica en pacientes
con una presión arterial diastólica mayor de 110 mmHg. En uno
de los pocos estudios que demuestran alguna relación, Hollenberg
y cols identificaron la hipertensión y la presencia de hipertrofia
ventricular izquierda como predictivos de isquemia perioperatoria,
pero no valoraron su relación de forma independiente con la mor-
bilidad mayor perioperatoria.
Ejemplos de un estudio de cohortes prospectivo para iden-
tificar el riesgo de un factor clínico particular son los estudios de
la frecuencia de reinfarto perioperatorio en pacientes que han
sufrido un infarto de miocardio previo. La evaluación del riesgo en
las intervenciones no cardíacas se basaba tradicionalmente en el
intervalo transcurrido entre el infarto de miocardio y la interven-
ción quirúrgica. Múltiples estudios han demostrado una mayor
incidencia de reinfarto si el infarto de miocardio se producía en
los 6 meses siguientes a la intervención. Al mejorar la asistencia
preoperatoria, esta diferencia se ha reducido.
El ejemplo previo de evaluación del riesgo ilustra el tema de
los cambios del tratamiento con el tiempo. La importancia del
tiempo intermedio puede no ser ya válida en la era actual de los
trombolíticos, la angioplastia y la estratificación del riesgo tras un
infarto de miocardio agudo. Aunque muchos pacientes con infarto
de miocardio continúan teniendo miocardio en riesgo de isquemia
e infarto posteriores, en otros el área crítica de estenosis coronaria
está totalmente ocluida o ampliamente permeable. A los pacientes
se les debe evaluar desde la perspectiva de su riesgo de isquemia
activa. En sus directrices sobre evaluación preoperatoria en la
cirugía no cardíaca, la American Heart Association/American
College of Cardiology Task Force on Assessment of Diagnostic and
Therapeutic Cardiovascular Procedure propuso considerar a los
pacientes que habían tenido un infarto de miocardio en los 30 días
previos como un grupo de riesgo más alto; tras este período, la
estratificación del riesgo se basa en la gravedad de la enfermedad
y la tolerancia al ejercicio.
Grupos especiales de pacientes
Obstétricos
La mortalidad materna es infrecuente, y el componente relacio-
nado con la anestesia representa sólo una pequeña fracción de
todas las muertes maternas, lo que dificulta o imposibilita el estudio
de este problema en una sola institución (v. cap. 59). Se realizaron
varios estudios entre 1974 y 1985 para determinar la frecuencia de
complicaciones en Estados Unidos e Inglaterra. Uno de los prime-
ros artículos incluyó el período 1974-1978. Kaunitz y cols publi-
caron una frecuencia de muerte relacionada con la anestesia del 0,6
por 100.000 nacimientos utilizando datos de los 50 estados. Endler
y cols estudiaron nacimientos en Michigan entre 1972 y 1984 y
refirieron 15 muertes maternas en la cuales la anestesia fue la causa
principal y 4 muertes en las que la anestesia fue el factor contribu-
yente. Esto originó una cifra de 0,82 muertes relacionadas con la
anestesia por 100.000 nacimientos vivos. Once de las 15 muertes
se asociaron a la cesárea. La obesidad y la cirugía urgente fueron
factores de riesgo en muchas pacientes. Las complicaciones rela-
cionadas con la anestesia regional constituyeron un problema
durante la primera parte del estudio, mientras que no conseguir
una vía respiratoria permeable fue la principal causa de mortalidad
en los años posteriores. No se produjeron muertes maternas rela-
cionadas con la anestesia en los últimos 2 años del estudio. La
incidencia de muertes relacionadas con la anestesia fue mucho
mayor entre las mujeres de raza negra, lo que podría estar relacio-
nado según los investigadores con la incapacidad para detectar la
cianosis. Rochat y cols estudiaron 19 zonas de Estados Unidos
entre 1980 y 1985 y refirieron 0,98 muertes relacionadas con la
752 Control de la anestesia III