Miller Anestesia

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Fleisher y cols. analizaron datos de operaciones realizadas en
CMA hospitalarios y libres en Nueva York durante 1997, que obtu-
vieron de la Agency for Healthcare Research and Quality Health-
care Cost & Utilization Projec . De los 783.558 pacientes
adecuados para su inclusión en este estudio, 4.351 fueron dados de
alta directamente para una hospitalización corta (1 de 180) y 19
fallecieron (1 de 41.240).
Chukmaitov y cols. compararon los resultados de la calidad
entre CMA y departamentos ambulatorios con base hospitalaria en
el estado de Florida entre los años 1997 y 200 . Usaron la morta-
lidad a los 7 y 30 días y la hospitalización inesperada como resul-
tados de interés en 12 intervenciones quirúrgicas. La importancia
de la localización de la asistencia varió según la intervención qui-
rúrgica y el número de trastornos comórbidos incluidos en el aná-
lisis. Propusieron que la diferencia en los resultados entre las dos
localizaciones puede relacionarse con variaciones en la estructura
organizativa, los procesos y las estrategias. Sin embargo, el estudio
tiene un fallo debido al extremado sesgo de selección y las diferen-
cias enormes en los datos disponibles entre los CMA y el departa-
mento ambulatorio con base hospitalaria. Las diferencias en los
grupos de datos se evaluaron con un conjunto limitado de datos y
con todos los datos disponibles (que difirió entre los marcos). No
es sorprendente que los resultados entre los marcos cambiaran con
los dos tipos de datos.
El interés en realizar la intervención quirúrgica y proporcio-
nar anestesia en las consultas está aumentando. No disponemos de
datos de buena calidad que determinen la seguridad de tal práctica,
aunque se han producido varios casos en que han fallecido pacien-
tes durante intervenciones de cirugía plástica y procedimientos
dentales. La anestesia y la sedación las proporcionan con frecuencia
sujetos diferentes a anestesiólogos o profesionales de enfermería
especializados en estos marcos, con informes de profesionales de
enfermería o incluso administrativos ayudando a administrar los
anestésicos.
Se ha intentado cuantificar la incidencia de complicaciones
en las consultas. La American Association for Ambulatory Plastic
Surgery Facilities envió por correo una encuesta a sus miembros
para determinar la incidencia de complicaciones en sus consultas
La frecuencia global de respuesta fue del 57%. Las observaciones
mostraron que el 0,47% de los pacientes sufrió al menos una com-
plicación, como la hemorragia, la hipertensión, la infección y la
hipotensión, y 1 de cada 57.000 pacientes murió. Suponiendo que
se trataba de intervenciones quirúrgicas menores realizadas sólo
sobre sujetos sanos, una mortalidad que es tres veces la estimación
actual de complicaciones relacionadas con la anestesia es un motivo
de preocupación. Debemos poner en marcha más estudios y meca-
nismos de garantía de calidad antes de generalizar esta práctica.
Uno de los problemas inherentes al marco de las consultas es la
incapacidad de realizar revisiones de la garantía de calidad. Por
ejemplo, pocos cirujanos o anestesiólogos permitirían ver a sus
«competidores» sus frecuencias de complicaciones a no ser que
estuvieran obligados a someterse a tal revisión.
Vila y cols. revisaron todos los informes de incidentes adver-
sos del Florida Board of Medicine en procedimientos desde el 1 de
abril de 2000 al 1 de abril de 200 Se usaron las cifras de inter-
venciones realizadas en consultas durante un período de 4 meses
para estimar el número total de intervenciones. Se produjeron inci-
dentes adversos con una frecuencia de 66 y 5,3 por 100.000 inter-
venciones en consultas y CMA, respectivamente. La mortalidad
por 100.000 intervenciones realizadas fue de 9,2 en consultas y 0,78
en CMA. El riesgo relativo de lesión y muerte en intervenciones
realizadas en consultas respecto a CMA fue de 12,4 (IC 95%, 9,5 a
16,2) y de 11,8 (IC 95%, 5,8 a 24,1), respectivamente. Los autores
concluyeron que si las intervenciones realizadas en consultas se
hubieran realizado en CMA, se hubieran evitado unas 43 lesiones
y unas 6 muertes al año. Por el contrario, Coldiron y cols. estudia-
ron intervenciones quirúrgicas realizadas en consultas en Florida
y mostraron que el principal peligro para los pacientes no residía
en las intervenciones quirúrgicas realizadas en la consulta, sino en
las intervenciones estéticas que se realizaban en las consultas, en
particular cuando se realizaban con anestesia genera . Otros
grupos han analizado los datos de Florida y han sido incapaces de
demostrar el mayor riesgo en las consulta .
Los problemas a la hora de evaluar el riesgo asociado a la
cirugía ambulatoria son la falta de una base de datos extensa con-
seguida a partir de un grupo diverso de centros y la falta de están-
dares uniformes de índices de calidad. Aunque la Joint Comisión
acredita a los CMA, como hacen otras dos organizaciones, la acre-
ditación todavía no es general y sigue siendo opcional. Aunque los
CMA han liderado la forma en que se sigue a los pacientes en su
casa, tales seguimientos no son siempre completos. En 1998 sólo
tres estados habían establecido normativas para las consultas, y
éstas variaban ampliamente. Las implicaciones de la falta de nor-
mativa no están claras, pero aspectos como los planes de urgencia
y el equipo de reanimación pueden dejarse a la discreción del
personal local, lo que puede situar al paciente en riesgo.
La decisión de realizar una intervención en un marco ambu-
latorio se basa en la preferencia del cirujano y las normas de la
compañía aseguradora. En ocasiones, una serie de casos de un
cirujano o una revisión de una compañía aseguradora demuestra
que sujetos por lo demás sanos pueden someterse a una interven-
ción de forma segura en el marco ambulatorio. La necesidad de
recibir atención médica posterior o el uso de recursos en casa no
se tiene necesariamente en cuenta. Esto puede llevar a que la com-
pañía de seguros obligue a realizar la intervención en todos los
pacientes en el marco ambulatorio. La generalización realizada a
partir de sujetos sanos a pacientes con otras enfermedades puede
no estar justificada sin datos que demuestren su seguridad. Como
defensor del paciente, el anestesiólogo debe continuar evaluando
la seguridad de tales prácticas y determinar cuándo los riesgos de
la cirugía ambulatoria superan cualquier posible beneficio.También
es importante determinar si las compañías aseguradoras están
transfiriendo en realidad el riesgo de la cirugía del sistema médico
al paciente.
Uso de sistemas de información
anestésicos
El uso de bases de datos informáticas ha potenciado la capacidad
de los investigadores de identificar complicaciones perioperatorias.
En uno de los primeros análisis informáticos de muertes tras la
anestesia, Marx y cols identificaron 645 sujetos fallecidos en los
7 días siguientes a la intervención en una cohorte total de 31.145 pa­
cientes quirúrgicos consecutivos. De forma más reciente, se han
instalado sistemas de información anestésicos en muchos quirófa-
nos. La ventaja de estos sistemas es la capacidad de interrogar a
grupos muy grandes de datos; sin embargo, su limitación es que
muchos de estos sistemas no se conectan con los datos de fuera del
quirófano ni la URPA. Por tanto, el riesgo relacionado con la anes-
tesia de la mayoría de estos estudios se limita a acontecimientos
intraoperatorios. En la actualidad hay varias iniciativas para inten-
tar ligar estos datos, incluidos enlaces con múltiples instituciones,
con datos postoperatorios validados del NSQIP o de la base de
datos de la Society of Thoracic Surgeons.
Uno de los primeros de tales análisis lo realizaron Sanborn
y cols , que usaron un registro anestésico informatizado para
identificar incidentes intraoperatorios con una sensibilidad y
especificidad altas. Fueron capaces de demostrar que las muertes
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Sección III
Control de la anestesia
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